Организация работы персонала в больнице. Организация работы среднего медицинского персонала городской поликлиники для детей

Автореферат диссертации по медицине на тему Совершенствование организации деятельности среднего медицинского персонала (структурно-функциональный аспект)

На правах рукописи

Тахтарова Юлия Николаевна

Совершенствование организации деятельности среднего медицинского персонала (структурно - функциональный аспект)

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

кандидата медицинских ООЗ 175563

Москва - 2007г

Работа выполнена в ФГУ "Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава"

Научный руководитель

Доктор медицинских наук, профессор,

Заслуженный деятель науки РФ Михайлова Юлия Васильевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских нау к, профессор Сон Ирина Михайловна

Доктор медицинских наук Кузьменко Михаил Михайлович

Ведущая организация: Московская медицинская академия

имени ИМ Сеченова

Защита состоится « 30 » ноября 2007г в часов на заседании Диссертационного совета Д 208 110 01 при ФГУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения Росздрава» по адресу 127254, г Москва, ул Добролюбова, дом 11

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения Росздрава» по адресу 127254, г Москва, ул Добролюбова, дом 11

Ученый секретарь Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Е И Сошников

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования Решение приоритетных задач, поставленных в Посланиях Президента РФ Федеральному Собранию РФ (2006,2007гг) по повышению качества и доступности медицинской помощи, в значительной степени зависит от организации работы учреждений здравоохранения, в первую очередь, от роста эффективности использования профессионального и личностного потенциала медицинских работников Особое место в решении этой задачи отводится повышению роли медицинских работников со средним образованием, число которых в 2,2 раза превышает численность врачебных кадров Освобождение среднего медперсонала от несвойственных функций по уходу за больными расширение их должностных обязанностей в сторону повышения сложности и ответственности труда при введении адекватной системы заработной платы призваны повысить мотивацию работников к совершенствованию профессионализма и личностному развитию, снизить отток медицинских кадров из отрасли

Развитие сестринского дела в последние годы имеет позитивные результаты Сложилась и развивается трехуровневая система подготовки медицинских сестер Введена номенклатура должностей в соответствии с уровнем образования сестринского персонала Изменился подход к планированию подготовки специалистов формируются контрактно-целевые заказы на подготовку и додипломную специализацию выпускников, совершенствуется система дополнительного образования среднего медицинского персонала, регулярно проводится усовершенствование и переподготовка (Стуколова Т И, 2002)

Медицинская сестра на современном этапе развития отечественного здравоохранения рассматривается как квалифицированный работник способный самостоятельно выполнять круг определенных обязанностей на высоком профессиональном уровне (Глотова И Г,2000, Павленко Т Н,2001 Сардеева С X ,2001) В связи с этим к деятельности среднего медицинского персонала предъявляются повышенные требования, с учетом которых осуществляется поиск новых подходов к повышению качества и оптимизации их труда (Демышева Е В,2001, Зыкова В К, Башкирова Г А, 2002, Двойников С И,2004, Рябчикова Т В,2005)

В последние годы профессиональные функции медицинских работников со средним образованием интенсивно меняются в соответствии с задачами, стоящими перед учреждениями здравоохранения Расширяется их участие в новых формах внебольничной помощи дневных стационарах, службе общей врачебной практики, в оказании медико-социальной помощи На сестринский персонал возлагаются функции обучения пациентов самоконтролю за состоянием здоровья, методам профилактики заболеваний, правилам приема медикаментов, основам диетотерапии и пр (Двойников С И,2000, Садреева С X ,2002 и др)

Продолжающиеся негативные медико-демографические процессы (снижение рождаемости, постарение населения, хронизация патологии, появление и распространение новых социально-опасных заболеваний) требуют пересмотра роли, функций и организационных форм деятельности среднего медицинского персонала с учетом задач, стоящих перед здравоохранением

персонала, в современных условиях не проводилось Нормативно-правовая база определяющая организацию груда муниципальных работников со средним образованием перестала соответствовать характеру и сложности выполняемых ими работ Все вышеизложенное позволило сформулировать цель данного исследования, которая заключается в разработке предложений по совершенствованию организации деятельности среднего медицинского персонала на основе обоснования структуры выполняемых функций

Задачи исследования:

2 Провести анализ соответствия между фактически выполняемыми медицинскими сестрами видами работ и действующими нормативно -правовыми регламентами

3 Выявить особенности труда медицинских сестер (палатных) в стационарных отделениях разного профиля

4 Разработать предложения по дифференцированному подхода к нормированию труда медицинских сестер

Материалы и методы исследования

Объект исследования - специалисты со средним медицинским образованием, осуществляющие свою профессиональную деятельность в учреждениях здравоохранения Центрального (г Москва, Московская область) и Северо-Западного регионов (г Санкт-Петербург, Ленинградская, Мурманская, Калининградская, Архангельская области, Республика Карелия) Предмет изучения - виды работ, осуществляемые медицинскими работниками со средним образованием в процессе профессиональной

деятельности нормативно-правовая база, регламентир\ ющая работу среднего медицинского персонала

В соответствии с поставленными задачами в исследовании была использована комплексная методика, включающая следующие методы анализ нормативно-правовой документации, метод сравнительного анализа, метод фотохронометражпых наблюдений, социологический, организационного моделирования и др

Научная новизна исследования состоит в решении задачи обоснования функциональной структуры профессиональной деятельности среднего медицинского персонала (медицинских сестер стационарных учреждений) в целях совершенствования системы нормирования труда

Дана оценка содержания деятельности среднего медицинского персонала на основе действующей нормативно-правовой документации, регламентирующей его производственные функции

Обоснован состав функций медицинской сестры (палатной) в соответствии с профессиональными обязанностями, умениями и навыками с учетом современных тенденций развития отечественного здравоохранения

Разработана методика изучения функциональных особенностей труда среднего медицинского персонала в современных условиях

Установлено несоответствие между фактически выполняемыми функциями и нормативно - правовыми документами, регламентирующими деятельность среднего медицинского персонала

Научно-практическая значимость работы заключается в следующем

Выявленные особенности содержания деятельности среднего медицинского персонала на основе действующей нормативно-правовой

документации регламентирующей производственные функции позволяют дать рекомендации по повышению эффективности использования сестринских кадров в лечебно-профилактических учреждениях,

Установленное рассогласование между реально выполняемыми средним медицинским персоналом функциями и действующими нормативно-правовыми регламентами позволило выявить резервы повышения эффективности его использования,

Разработанные предложения по адаптации нормативно-правовой базы организации работы среднего медицинского персонала являются основой для пересмотра нормативов и подходов к системе оплаты труда

Внедрение результатов работы в практику

Положения диссертации использованы в подготовке аналитических документов для Всемирной организации здравоохранения, Министерства здравоохранения и социального развития «Кадровые ресурсы здравоохранения», аналитической справки по кадровому обеспечению здравоохранения для Комитета по охране здоровья Государственной Думы, при разработке концепции кадровой политики в первичном звене здравоохранения

1 Существующая нормативно-правовая база, регламентирующая рабой среднего медицинского персонала, не позволяет медицинским ceci рам полностью реализовать квалификационные умения и навыки и использовать профессиональный потенциал этих работников в полном объеме

2 Функции, фактически выполняемые средним медицинским персоналом, превышают виды деятельности, регламентированные действующей нормативной базой

3 Методика исследования и результаты структурно-функциональной дифференциации деятельности медицинских сестер (палатных) с учетом профиля стационарных отделений

Апробация работы

Результаты диссертационного исследования доложены на Всероссийской научно-практической конференции Обеспечение и контроль качества медицинской помощи», Москва (2005), Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы территориального здравоохранения», Москва (2007), Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в здравоохранении», Москва (2007)

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, указателя литературы и приложения Диссертация изложена на 135 страницах, содержит 21 рис и 11 таблиц Указатель литературы содержит ссылки на 122 отечественных и 51 зарубежный литературный источник

Во введении обоснована актуальность проведенного исследования, определены цель и задачи, изложена научная новизна, определена научно-практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту

В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных научных публикаций, посвященных особенностям подготовки и использования в практическом здравоохранении специалистов со средним медицинским образованием

Вопросы эффективного использования профессионального потенциала среднего медицинского персонала на современном этапе развития российского здравоохранения чрезвычайно актуальны Они органически входят во все концепции и программы реформы системы здравоохранения

В центре внимания исследователей находятся вопросы, связанные с повышением роли среднего медицинского персонала в системе оказания качественной медицинской помощи населению (Стуколова Т И, 2002, Глотова ИГ, 2000, Павленко ТН, 2001, Сардеева СХ, 2001, Aiken L , SloaneD Sochabki J 2001, Brooten D , et al, 2001, Chappel A, Dickey С, 1993) Однако в \словиях отечественной модели оказания медицинской помощи низкий уровень заработной платы, несбалансированность в распределении и неэффективное использование среднего медицинского персонала, а также низкая результативность и отсутствие мотивации в работе приводят к массовому оттоку из отрасли подготовленных специалистов (Перфильева Г М, 1996, Бордовская Н О, 2005)

Одним из условий, способствующих сохранению в практическом здравоохранении необходимого числа профессионально подготовленных специалистов со средним медицинским образованием, является совершены -вование нормативно-правовой базы деятельности указанных специалист!! закрепляющей и расширяющей их производственные функции

Во второй главе представлена методика и организация исследования В соответствии с целью данного исследования были разработаны программа и методика его проведения Программа исследования представлена на рис 1 Для сбора необходимых данных по изучаемым вопросам был разработан специальный инструментарий, включающий анкеты для проведения социологического исследования среди лиц со средним медицинским образованием, а также карты фотохронометражных наблюдений

В процессе исследования были изучены и проанализированы законодательные и правовые акты федерального значения,

регламентирующие объем и характер работ выполняемых средним медицинским персоналом в рамках профессиональной деятельности Основными документами, использованными для анализа, явились Постановление Министерства труда и социального развития № 43 от 27 августа 1997г «О согласовании разрядов оплаты труда и тарифно-квалификационных характеристик по должностям работников здравоохранения Российской Федерации» (в редакции Постановлений Минтруда РФ от 07 12 1998г № 49, от 29 10 2001г № 78, от 22 04 2003г № 21, от 03 12 2003 № 82, от 22 12 2003 № 88) и Приказ Минздрава РФ от 19 августа 1997 года № 249 «О номенклатуре специальностей среднего медицинского и фармацевтического персонала» (в редакции от 19 января 1999г № 18, 6 февраля 2001 г № 33, 14 мая 2003г № 197)

Сравнительный анализ содержания указанных документов послужил основой для составления перечня функций медицинской сестры, для чего были проанализированы квалификационные характеристики 14 постдипломных специальностей (из 29 для лиц со средним медицинским образованием), дающих право работы в должности медицинской сестры Под функцией в данном исследовании понималась совокупность видов деятельности, наиболее часто выполняемых медицинской сестрой на своем рабочем месте

Этапами данной работы явились

1 Анализ обязанностей специалиста в рамках конкретной специальности

2 Группировка обязанностей по принципу однородности и схожести выполняемых действий

3 Анализ практических умений и манипуляций, необходимых для освоения в рамках конкретной специальности

4 Группировка практических умений и манипуляций по целям и особенностям выполнения

Цель - разработка предложений по совершенствованию организации деятельности среднего медицинского персонала

на основе обоснования структуры выполняемых функций

Задачи исследования

Провести анализ соответствия между фактически выполняемыми медицинскими сестрами видами работ и действующими нормативно-правовыми регламентами

Выявить особенности труда медицинских сестер (палатных) в

стационарных отделениях разного профи тя

Разработать предложения по дифференцированному подходу к

Методы исследования

наукометрический

анализ нормативно-правовой

документации,

метод сравнительного анализа, метод фотохронометражных наблюдений, социологический,

Источники получения информации

нормативно-правовая документация, карты фотохронометражных наблюдений,

анкеты среднего медицинского персонала

Объем наблюдении

934 анкеты среднею медицинского персонала, 560 карт

фотохронометражных наблюдений

Па\ чно-практический выход

Рис 1 Программа исследования

5 Составление перечня функций, раскрываемых через обязанности, практические умения и манипуляции

Учитывая значительную численность работающего среднего медицинского персонала в учреждениях здравоохранения (свыше 1,3 млн человек), большое количество лечебно-профилактических учреждений в субъектах РФ, единую нормативную базу, определенное содержание работы указанной группы специалистов, в рамках проводимого исследования был разработан специальный опросник, назначение которого состояло в выявлении мнения среднего медицинского персонала о соответствии между фактически выполняемыми медицинской сестрой функциями и нормативно-правовыми документами, регламентирующими деятельность среднего медицинского персонала

Опрос проводился среди специалистов со средним медицинским образованием, работающих в стационарных отделениях различного профиля городских больниц Центрального и Северо-Западного регионов Основными критериями включения в выборку являлись наличие специальности по диплому «Сестринское дело» или «Лечебное дело», работа в должностях, соответствующих сестринским специальностям не менее 5 лет Объем выборочной совокупности составил 880 респондентов

Большинство опрошенных специалистов - женщины (834 чел, 94,8%), анализ возрастного состава показал, что основная масса опрошенных относятся к группе 35 - 50 лет (816 чел, 92,7%)

Объективность результатов, полученных при обработке опросных листов, была подтверждена использованием метода фотохронометражных наблюдений за деятельностью специалистов, работающих в условиях практического здравоохранения на должностях медицинских сестер

Для проведения фотохронометражных наблюдений был разработан перечень видов деятельности и трудовых операций, выполняемых средним медицинским персоналом, лист наблюдений для фиксации продолжительности каждой трудовой операции

Общее количество заполненных листов наблюдений для аналта полученных результатов составило 560, из них 182 листа по терапевтическим отделениям, 94 листа по отделениям сестринского ухода, 118 листов по отделениям реанимации и анестезиологии, 166 листов по хирургическим отделениям

Методика фотохронометражных замеров строилась с учетом разработанных Министерством здравоохранения Российской Федерации в рамках реализации отраслевой Программы развития сестринского дела в Российской Федерации методических рекомендаций по изучению затрат рабочего времени сестринского персонала лечебно-профилактических учреждений (№ 15-12/719 от 02 12 2002) Данный документ рекомендует при изучении деятельности сестринского персонала использовать классификацию МА Рогового (1971), согласно которой все затраты рабочего времени подразделяются на две группы

1 Производительное время (основная деятельность, вспомогательная деятельность, работа с документацией, служебные разговоры, хозяйственная деятельность, прочая деятельность)

2 Непроизводительное время (личное необходимое время незагруженное время)

В качестве баз фотохронометража были выбраны городские больницы как учреждения, в которых специалисты со средним медицинским образованием выполняют наибольший объем медицинских вмешательств (медицинских услуг и работ) по сравнению с амб\"латорно-поликлиническими учреждениями Экспертным путем были отобраны 4 профиля структурных подразделений, имеющих в графиках работы смены продолжительностью 24 часа пост медицинской сестры терапевтического отделения, отделения сестринского ухода, отделения реанимации и анестезиологии, пост медицинской сестры хирургического отделения

Для проведения фотохронометражных наблюдений был разработан перечень видов деятельности и трудовых операций, выполняемых средним

медицинским персоналом лист наблюдений для фиксации продолжительности каждой трудовой операции Так как хронометраж целесообразно проводить специалистами более высокой квалификации относительно того, за кем наблюдают, то в исследовании принимали участие старшие медицинские сестры конкретных отделений, главные медицинские сестры В подавляющем большинстве все они имели высшее сестринское образование (32 чел - 91,4%)

Анализ фотохронометражных замеров осуществлялся поэтапно На первом этапе были определены средние затраты времени на ту или иную трудовую операцию Далее были вычислены затраты на суммарные трудовые операции, включенные согласно проведенному анализу деятельности среднего медицинского персонала в конкретную функцию На заключительном этапе была определена структура затрат рабочего времени с учетом конкретных функций

В третьей главе на основе анализа действующей нормативно-правовой базы, регламентирующей функции среднего медицинского персонала было установлено, что медицинские сестры в учреждениях здравоохранения могут занимать следующие должности, соответствующие последипломным специальностям работников со средним медицинским образованием организация сестринского дела, диетология, физиотерапия, функциональная диагностика, анестезиология и реанимация, операционное дело, сестринское дело в педиатрии, сестринское дело, рентгенология, общая практика, лечебная физкультура, медицинский массаж, гигиеническое воспитание, медицинская статистика

Обязанности и профессиональные умения и навыки специалиста, работающего в должности медицинской сестры, были объединены в следующие группы услуги по уходу за пациентом, диагностика, лечение, мероприятия по неотложной медицинской помощи, обучение пациентов и их родственников, профилактика, обеспечение инфекционной безопасности,

подготовка рабочего места делопроизводство, профессиональное взаимодействие

В результате дальнейшей агрегации видов деятельности были сформулированы основные функции медицинской сестры, включающие диагностику, профилактику и профессиональное взаимодействие (с коллегами и сотрудниками других служб в интересах пациента), непосредственное участие в обходе больных лечащим или дежурным врачом, информирование врачей об изменениях в состоянии здоровья пациентов идр

Установлено, что в реальных условиях сесгринский персонал тратит основное время на выполнение врачебных назначений (лечебных и диагностических), заполнение медицинской документации и выполнение мероприятий санитарно-противоэпидемического режима чю полностью соответствует существующей в отечественном здравоохранении медицинской модели оказания помощи населению, в которой медицинская сестра играет роль «помощника врача» Выявленное расхождение позволило обосновать необходимость углубленного изучения деятельной и медицинского персонала с использованием фотохронометражных замеров

Было установлено, что реальному выполнению описанных выше функций препятствует их недостаточное нормативно-правовое обеспечение, например, отсутствуют документы, раскрывающие объемы доврачебной медицинской помощи, которые может выполнять сестринский персонал при оказании неотложной медицинской помощи

Остается нерешенным вопрос о содержании профессиональной подготовки младшей медицинской сестры по уходу, что могло бы реально разгрузить медицинскую сестру и освободить ее от выполнения несвойственных ей обязанностей

В четвертой главе представлены результаты исследования состава фактически выполняемых медицинскими сестрами стационарных отделений производственных функций

Пол\ченные результаты позволили установить что структура практической деятельности медицинских сестер в основном согласуется с установленными регламентами, что наглядно видно по количеству ответов

Услуги по уходу за пациентом (63%),

Диагностика (51%),

Лечение (94,5%),

Мероприятия по неотложной медицинской помощи (33%),

Обучение пациентов и их родственников (21%),

Профилактика (23%),

Обеспечение инфекционной безопасности (90.2%),

Подготовка рабочего места (84%),

Делопроизводство (98,2%),

Профессиональное взаимодействие (99,5%)

Полное одобрение респондентов (100% ответов) получил перечень обязанностей и профессиональных навыков, входящих в компетенцию по специальности "Лечебное дело"

Оценка мнения медицинских сестер относительно разработанной классификации видов деятельности, объединенных в 8 разделов, показала, что наибольшей поддержкой пользуются виды работ, объединенные функцией "Лечебные услуги" (93.7%), в то время как каждый 4-й респондент (25,3%), отрицательно отнесся к работам, вошедшим в группу "Услуги по уходу за пациентом" (та б л 1)

В пятой главе представлена оценка содержания профессиональной деятельности медицинских сестер стационарных отделений городских больниц разного профиля, выполненная с использованием метода фотохрояометражных наблюдений

В результате исследования получена структура затрат рабочего времени сестринского персонала терапевтического, сестринского ухода, реанимации и анестезиологии, хирургического отделений

Таблица 1

Функция должности медицинской сестры

Наименование раздела Совершенно согласен Отчасти согласен Отчасти не согласен Совершенно не согласен

Услуги по уходу за пациентом 213 (48,7%) 114(26%) 96(21,9%) 15 (3,4%)

Диагностические услуги 308 (70,4%) 43 (9,8%) 83 (18,9%) 4 (0,9%)

Лечебные услуги 367 (83,8%) 39 (8,9%) 31 (7,1%) 1 (0,2%)

Мероприятия по неотложной медицинской помощи 327 (74,7%) 57(13%) 49(11,2) 5(1,1)

Услуги, связанные с обучением пациентов и их родственников 346 (79%) 49(11,2) 36 (8,2%) 7(1,6%)

Профилактические и реабилитационные услуги 347 (79,2%) 50 (11,4%) 38 (8.7%) 3 (0 7%)

Работы по инфекционной безопасности 322 (73,6%) 68 (15,5%) 47(10,7%) 1 (0,2%)

Делопроизводство 308 (70,4%) 73 (16,6%) 53(12,1%) 4 (0,9%)

Согласно полученным данным, основными производственными функциями медицинской сестры терапевтического отделения являются делопроизводство (24% затрат рабочего времени), лечебные услуги (23%),

услуги по уходу за пациентом и диагностика (по 13%) рис 2

Затраты рабочего времени медицинской сестры отделения

сестринского ухода распределились следующим образом На первом месте находятся работы, связанные с оказанием услуг пациентам (32% затрат рабочего времени), на втором месте - делопроизводство (24,5%), на третьем -диагностические услуги (15%) Такое распределение можно объяснить тем, что в отделениях сестринского ухода медицинские сестры осуществляют в основном уход за пациентами, врачи оказывают лишь консультативную помощь, решение о необходимости которой принимает заведующий отделением (медицинский работник с высшим сестринским образованием)

01. Ус луг и по уходу за пациентом

ЕЯ 2.Д нагкостические у ел у ги

□ 3, Лечебные услуги

□ 4, Мероприятии неотложной медицинской помощи

Я 5. Услуга, обучо«нем пациентов

и их родственни«ои

□ 6, Профилактические и реабилитационные услу ги.

Ш 7, Работы по инфйкчионной безопасности

П В. Работы, связаннее с подготовкой рабочего моста

■ 9. Делопроизводстве

010.Профессиональные взаимоотношения в работе медицинской с»>стры

Рис. 2. Структура затрат рабочего времени медицинской сестры терапевтического отделения.

Поэтому практически вся работа но документированию медицинской деятельности находится б ответственности самих медицинских сестер (рис. 3).

К2Диагностичсские услуги

□ 3. Лечебные услуги

□ 4. Мероприятия неотложной медицинской помощи

в 5. Услуги, связанны« с обучением пациентов и их родствен никое

не,Профилактические и реабилитационные услуги,

О 7, Работы по инфекционной безопасности

С в, Работы, связанные с подготовкой рабочего места

■ 9. Делопроизводство

Ш10,Профессиональные взаимоотношения в работе медицинской сестры

Рис.Структура затрат рабочего времени медицинской сестры отделения

сестринского ухода.

Применительно к деятельности медицинских сестер отделения реанимации И анестезиологии (рис.4) стоит выделить значительные затраты рабочего времени на лечебные услуги (31%), услуги по уход;" 1а нашитом

□ 1.Услуги по уходу:м пациентом Я 2. Диагностические услуги О 3. Лечс&ные ус пути

□ 4- Мероприятия неотложной мед и ци некой помощи

05. V с л ути связанные с обучением пациектов и и к родственников

□ 6.Профилактические и реабилитационные успуги.

Н7. Ра&оты по инфекционной безопасности

□ в. Ра&оты, связанные с подготовкой рабочего места

Ж В. Депо лроиэ полета о

СИЧ.ГТр^оф^ьыАО"нальные взаимоотношения в рабкяс медицинской сестры

Рис. 4. Структура затрат рабочего времени медицинской сестры отделения реанимации и анестезиологии.

В деятельности медицинской сестры хирургического отделения (рис. 5) преобладают следующие функции. лечебные услуги (19%), делопроизводство (16%), услуги но уходу за пациентом и работы, связанные с подготовкой рабочего места (но 14%).

Таким образом, анализ результатов проведенного фогохронометражного наблюдения показал, что фактически выполняемый функции медицинских сестер городских больниц соответствуют нормативно-правовым документам, регламентирующим деятельность среднего медицинского пя^сотжаиа. Отличие заключается лишь в структурном распределении рабочего времени, которое зависит от профиля отделения по месту работы специалистов. ] 1олученные данные касались отруюуры временных затрат па основную деятельность медицинских сестер

(28%) и диагностические услуги (12%).

01 .Услуги по уходу за пациентом

Ш2.Диагностические услуги

□3. Лечебные услуги

□4, Мероприятия неотложной медицинской помощи

И5, Услуги, связанные с обучением пациентов и их родственников

Ш 6. Профилактические и реабилитационные услуг И-

Ш7. Работы по инфекционной безопасности

□ 8. Работы, связанные с подготовкой рабочего места

В 9. Делопроизводство

С310,Профессиональные взаимоотношения в работе медицинской сестры

Рис. 5. Структура затрат рабочего времени медицинской сестры хирургического отделения.

Анализ резу ] I ьтато в фотохро но метражн ы х на бл ю деи ий, и ронедеп н ый по общепринятой методике в соответствии о классификацией М.А. Рогового, позволил получить общие временные затраты медицинских сестер с учетом основных и вспомогательных видов работ. Основная деятельность медицинских сестер терапевтического отделения составляет 5)% от общего объема рабочего времени, отделения сестринского ухода - 22%, отделения реанимации и анестезиологии - 43%, хирургического отделения - 52% (рис. 6).

Вспомогательная деятельность медицинской сестры терапевтического отделения занимает 12% затрат рабочего времени, отделения сестринского ухода - 20%, отделения реанимации и анестезиолога и - 8%, хирургического отделения- 16%,

□ вспомогательная

деят. □ работа с

документацией □ служебные

разговоры ■ хозяйственная

деят. 0 прочая деят.

□ личное время

□ незагруженное время

Рис. 6. Структура затрат рабочего времени медсестры терапевтического отделения согласно классификации М.А. Рогового

В Заключении обобщены материалы проведенного исследования, представлены основные результаты; полученные автором при решении поставленных задач.

1. Современные тенденции развития отечественного здравоохранения диктуют необходимость расширения и правового закрепления содержания профессиональной деятельности специалистов со средним медицинским образованием, учитывая \>ле больше« признание существенного вклада, который вносит данная профессиональная группа медицинских работников в дело охраны здоровья населения.

2. Разработанные в 80-е годы прошлого столетия отраслевые документы сегодня не в полной мерс отражают специфику деятельности указанной группы специалистов, что является серьезным препятствием в использовании их профессиональных компетенций. Наиболее полно в

регламентир\ тощих документах представлена диагностическая функция (забор диагностического материала и подготовка пациентов к проведению диагностических исследований)

В настоящее время структура реально выполняемых средним медицинским персоналом функций включает уход за пациентом, оказание диагностических услуг, выполнение лечебных мероприятий осуществление неотложной медицинской помощи, обучение пациентов и их родственников, оказание профилактических и реабилитационных услуг, осуществление работ по инфекционной безопасности, подготовка рабочего места, делопроизводство, профессиональные взаимоотношения

Анализ результатов фотохронометражных замеров выявил неравномерную загруженность сестринского персонала в течение одной рабочей смены (24 часа) и в отделениях различного профиля Более детальный анализ содержания выполняемых работ позволил установить, что одной из главных причин утяжеления работы медицинских сестер, наряду с нехваткой сестринского персонала в целом, является выполнение ими работ и услуг, которые могут быть делегированы младшему медицинскому персоналу В ходе исследования доказано, что сочетанное использована фотохронометражных наблюдений содержания профессиональной деятельности сестринского персонала и анкетного опроса яшяется методической основой для разработки рекомендащй по совершенствованию нормативно-правовой базы деятельности среднего медицинского персонала

Выявлена существенная внутриучрежденческая дифференциация функций медицинских сестер в разрезе профиля -»тделений, что необходимо учитывать при нормировании труда специалистов, в уровне заработной платы

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

Для разграничения полномочий и ответственности между должностью медицинской сестры и младшей медицинской сестры необходимо пересмотреть тарифно-квалификационную характеристику последней должности в сторону расширения ее функций Для этого исключить из квалификационной характеристики медицинской сестры умения и манипуляции, относящиеся к функции должности младшей медицинской сестры

Внести изменения в раздел "Должностные обязанности" тарифно-квалификационной характеристики медицинской сестры, изменив сю содержание

Внести изменения в раздел "Обязанности" Положения о специалисте по специальности "Сестринское дело", изменив его содержание в соответствии с функциями, изложенными в тарифно-квалификационной характеристике медицинской сестры

Тахтарова Ю Н Сравнительный анализ соответствия межд\ фактически выполняемыми функциями должности фельдшера медицинской сестры и нормативно-правовыми документами // Новые технологии в современном здравоохранении Сборник научных трудов ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава Часть вторая - М РИО ЦНИИОИЗ, - 2007 -С 164-169

Сохов С Т, Данилова Н В, Сковердяк Л А, Армашевкая О В, Артюхов А С, Миронова Н Н, Огрызко Е В, Лопаков К В, Тахтарова Ю Н Стратегические задачи и технологические решения в обеспечении системы здравоохранения кадровыми ресурсами // Новые технологии в современном здравоохранении Сборник научных трудов

ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава Часть вторая - М РИО ЦНИИОИЗ. - 2007 -С 118-122

3 Михайлова Ю В, Хальфин Р А, Сохов С Т, Сон И М, Данилова Н В, Вялкова Г М, Армашевская О В, Уткина Г Ю, Камынина Н Н, Шестаков М Г, Абрамов А Ю, Тахтарова Ю Н, Миронова Н Н // Кадровые ресурсы здравоохранения Российской федерации (Пособие для руководителей органов и учреждений здравоохранения) - М РИО ЦНИИОИЗ, - 2007 - 104с

4 Тахтарова 10 Н, Абрамов А Ю, Сасина М С Научное обоснование профессиональных и организационных форм деятельности среднего медицинского персонала // Экономика здравоохранения - 2007 - № 10 -С 41-45

Тахтарова Юлия Николаевна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА (СТРУКТУРНО - ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ АСПЕКТ)

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отпечатано в РИО ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава» 127254, Россия, г Москва, ул Добролюбова, 11

Подписано в печать 25 10 07 Формат 60x84/16 Объем 1 у п л Тираж 100 экз Заказ 05-10/07

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Состояние кадрового потенциала средних медицинских работников в современных условиях.

1.2. Проблемы обеспечения качества и повышения мотивации работы среднего медицинского персонала.

1.3. Сестринское образование.

1.4. Последипломное образование среднего медицинского персонала.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Методика проведения анализа действующей нормативно-правовой базы, регламентирующей производственную деятельность среднего медицинского персонала (медицинской сестры).

2.2. Структура групп исследования.

2.3. Методическое обеспечение выявления мнения специалистов со средним медицинским образованием о соответствии фактически выполняемых производственных функций действующим нормативно-правовым документам.

2.4. Методика изучения затрат рабочего времени сестринского персонала в условиях деятельности учреждений здравоохранения.

Глава 3. Анализ действующей нормативно-правовой базы, регламентирующей функции должностей среднего медицинского персонала (медицинская сестра).

3.1. Оценка состояния нормативно-правовой базы, регламентирующей функции должностей среднего медицинского персонала (медицинской сестры).

3.2. Структурирование содержания деятельности медицинской сестры согласно действующим нормативно-правовым документам.

3.3. Описание выделенных функций должности медицинской сестры.

Глава 4. Оценка мнения специалистов со средним медицинским образованием относительно фактически выполняемых производственных функций.

4.1. Анализ результатов опроса специалистов по функциям должности в рамках специальности «Сестринское дело».

4.2. Анализ результатов опроса специалистов по функциям должности в рамках специальности «Лечебное дело».

Глава 5. Оценка содержания профессиональной деятельности медицинских сестер с использованием метода фотохронометражных наблюдений.

5.1. Анализ временных затрат сестринского персонала на выполнение конкретных трудовых операций.

5.2. Анализ результатов анкетирования медицинских сестер хирургических отделений относительно содержания выполняемых профессиональных обязанностей.

5.3. Анализ временных затрат сестринского персонала на выполнение основных производственных функций.

Введение диссертации по теме "Общественное здоровье и здравоохранение", Тахтарова, Юлия Николаевна, автореферат

Актуальность исследования. Отечественная концепция охраны здоровья населения включает совокупность мер социального, политического, экономического, правового, медицинского и научного характера при активной роли государства (Стародубов В.И., 1999, 2002; Решетников А.В., Орлова Г.Г., 2002). Основной целью реформирования является обеспечение доступности и качества предоставляемых населению услуг, совершенствование профилактической, медико-социальной помощи (Вялков А.И., 1999). Решение приоритетных задач, поставленных в Посланиях Президента РФ Федеральному Собранию РФ (2006, 2007гг.) по повышению качества и доступности медицинской помощи, в значительной степени зависит от организации работы учреждений здравоохранения, в первую очередь, от роста эффективности использования профессионального и личностного потенциала медицинских работников.

Особое место в решении этой задачи отводится повышению роли медицинских работников со средним образованием, число которых в 2,2 раза превышает численность врачебных кадров. Освобождение среднего медперсонала от несвойственных функций по уходу за больным, расширение их должностных обязанностей в сторону повышения сложности и ответственности труда при введении адекватной системы заработной планы призваны повысить мотивацию работников к совершенствованию профессионализма и личностному развитию, снизить отток медицинских кадров из отрасли.

Развитие сестринского дела в последние годы имеет позитивные результаты. Сложилась и развивается трехуровневая система подготовки сестринских кадров. Введена номенклатура должностей в соответствии с уровнем образования сестринского персонала. Изменился подход к планированию подготовки специалистов: формируются контрактно-целевые заказы на подготовку и додипломную специализацию выпускников, совершенствуется система дополнительного образования среднего медицинского персонала, регулярно проводится усовершенствование, переподготовка, что положительно сказывается на квалификации сестринских кадров (Стуколова Т.И., 2002).

Значительно возросла роль сестринского персонала в условиях реализации приоритетного национального проекта «Здоровье», направленного на удовлетворение потребности населения в профилактической, лечебно-диагностической и реабилитационной помощи. Все большее признание получает тот существенный вклад, который вносит данная профессиональная группа медицинских работников в дело охраны здоровья населения, более глубоко осознается необходимость дальнейшего развития функций профессиональной деятельности сестринского персонала.

С переходом к системе обязательного медицинского страхования (ОМС) возникла потребность в новой ресурсосберегающей системе организации в здравоохранении. В сложившейся ситуации сестринский персонал, составляющий самую многочисленную категорию работников здравоохранения, рассматривается как ценный ресурс здравоохранения для удовлетворения потребностей населения в доступной и экономически эффективной медицинской помощи.

Медицинская сестра на современном этапе развития отечественного здравоохранения рассматривается государством и обществом как уникальная личность, способная самостоятельно выполнять круг определенных обязанностей на высоком профессиональном уровне (Глотова И.Г., 2000; Павленко Т.Н., 2001; Сардеева С.Х., 2001). В связи с этим к деятельности среднего медицинского персонала предъявляются повышенные требования, с учетом которых осуществляется поиск новых подходов к повышению качества и оптимизации их труда (Демышева Е.В., 2001; Зыкова В.К., Башкирова ГЛ., 2002; Двойников С.И., 2004; Рябчикова Т.В., 2005).

Как показывает мировая практика, рациональное использование сестринских кадров ведет к значительному улучшению качества, доступности и экономичности медицинской помощи, эффективному использованию ресурсов в здравоохранении, большое внимание уделяется профилактике заболеваний и укреплению здоровья населения, так как сестринской практике присущи доступность, разноплановость деятельности, ориентированность на отдельного пациента, семью и общественные группы.

В последние годы профессиональные функции и организационные формы деятельности среднего медицинского персонала меняются в соответствии с задачами, стоящими перед здравоохранением. Расширяется участие в новых формах внебольничной помощи: дневных стационарах, службе общей врачебной практики, медико-социальной помощи. На сестринский персонал возлагаются функции обучения пациентов самоконтролю за состоянием здоровья, методам профилактики заболеваний, правилам приема медикаментов, основам диетотерапии и т.д. (Двойников С.И., 2000; Садреева С.Х., 2002 и др.). Подготовка организаторов сестринского дела и медицинских сестер общей практики способствует оптимизации работы первичного (амбулаторного) звена медицинской помощи (Денисов И.Н., 2000).

Но продолжающиеся негативные медико-демографические процессы (снижение рождаемости, постарение населения, хронизация патологии, появление и распространение новых социально-опасных заболеваний), наряду с оттоком медицинских кадров из отрасли требуют совершенствования качества подготовки сестринского персонала, пересмотра его роли, функций и организационных форм деятельности в соответствии с актуальными задачами развития здравоохранения (Перфильева Г.М., 2000).

В условиях социально-экономических преобразований, в период интенсивного развития здравоохранения деятельность среднего медицинского персонала должна соответствовать меняющимся требованиям, предъявляемым населением к качеству оказания медицинской помощи, организации работы персонала учреждений здравоохранения. Вместе с тем комплексных исследований, посвященных изучению перемен в характере труда среднего медицинского персонала в современных условиях, не проводилось. Нормативно-правовая база, определяющая организацию труда муниципальных работников со средним образованием, перестала соответствовать характеру и сложности выполняемых ими работ. Все вышеизложенное позволило сформулировать цель данного исследования, которая заключается в разработке предложений по совершенствованию организации деятельности среднего медицинского персонала на основе обоснования структуры выполняемых функций. Задачи исследования:

1. Оценить содержание деятельности среднего медицинского персонала на основе действующей нормативно-правовой документации, регламентирующей производственные функции.

2. Провести анализ соответствия между фактически выполняемыми медицинскими сестрами видами работ и действующими нормативно-правовыми регламентами.

3. Выявить особенности труда медицинских сестер (палатных) в стационарных отделениях разного профиля.

4. Разработать предложения по дифференцированному подходу к нормированию труда медицинских сестер.

Решение этих задач позволит:

1. Усовершенствовать организацию практической работы среднего медицинского персонала.

2. Рационально использовать кадровые и финансовые ресурсы учреждения здравоохранения.

3. Повысить степень удовлетворенности пациентов оказанием медицинской помощи.

В соответствии с поставленными задачами в исследовании была использована комплексная методика, включающая следующие методы: анализ нормативно-правовой документации, метод сравнительного анализа, метод фотохронометражных наблюдений, социологический, организационного моделирования и др.

Объектом исследования данной работы являются специалисты со средним медицинским образованием (медицинские сестры), осуществляющие свою профессиональную деятельность в учреждениях здравоохранения Центрального (г. Москва, Московская область) и Северозападного регионов (г. Санкт-Петербург, Ленинградская, Мурманская, Калининградская, Архангельская области, Республика Карелия).

Предметом исследования - виды работ, осуществляемые медицинскими работниками со средним образованием в процессе профессиональной деятельности; нормативно-правовая база, регламентирующая работу среднего медицинского персонала.

В соответствии с поставленными задачами в исследовании использована комплексная методика, включающая следующие методы: анализ нормативно-правовой документации, метод сравнительного анализа, метод фотохронометражных наблюдений, социологический, организационного моделирования и др.

Научная новизна исследования состоит в решении задачи обоснования профессиональной структуры профессиональной деятельности среднего медицинского персонала (медицинских сестер стационарных учреждений) в целях совершенствования системы нормирования труда.

Разработана методика изучения функциональных особенностей труда среднего медицинского персонала в современных условиях.

Установлено несоответствие между фактически выполняемыми функциями должности и нормативно-правовыми документами, регламентирующими деятельность среднего медицинского персонала.

Научно-практическая значимость работы заключается в следующем:

Выявленные особенности содержания деятельности среднего медицинского персонала на основе действующей нормативно-правовой документации, регламентирующей производственные функции, позволяют дать рекомендации по повышению эффективности использования сестринских кадров в лечебно-профилактических учреждениях;

Установленное несоответствие между реально выполняемыми средним медицинским персоналом функциями и действующими нормативно-правовыми регламентами позволило выявить резервы повышения эффективности его использования;

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Существующая нормативно-правовая база, регламентирующая работу среднего медицинского персонала, не позволяет медицинским сестрам полностью реализовать квалификационные умения и навыки и использовать профессиональный потенциал этих работников в полном объеме.

2. Функции, фактически выполняемые средним медицинским персоналом, превышают виды деятельности, регламентированные действующей нормативной базой.

3. Методика исследования и результаты структурно-функциональной дифференциации деятельности медицинских сестер (палатных) с учетом профиля стационарных отделений.

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, указателя литературы и приложения. Диссертация изложена на 135 страницах, содержит 21 рис. и 11 таблиц. Указатель литературы содержит ссылки на 122 отечественных и 51 зарубежных литературных источников.

Заключение диссертационного исследования на тему "Совершенствование организации деятельности среднего медицинского персонала (структурно-функциональный аспект)"

1. Современные тенденции развития отечественного здравоохранения диктуют необходимость расширения и правового закрепления содержания профессиональной деятельности специалистов со средним медицинским образованием. Все большее признание получает тот существенный вклад, который вносит данная профессиональная группа медицинских работников в дело охраны здоровья населения, более глубоко осознается необходимость дальнейшего развития функций профессиональной деятельности сестринского персонала.

2. Разработанные в 80-е годы прошлого столетия отраслевые документы сегодня не в полной мере отражают специфику деятельности указанной группы специалистов, что является серьезным препятствием на пути расширения областей применения их профессиональных компетенций. Наиболее полно в регламентирующих документах представлена диагностическая функция (забор диагностического материала и подготовка пациентов к проведению диагностических исследований).

3. В настоящее время структура реально выполняемых средним медицинским персоналом функций включает: уход за пациентом, оказание диагностических услуг, выполнение лечебных мероприятий, осуществление неотложной медицинской помощи, обучение пациентов и их родственников, оказание профилактических и реабилитационных услуг, осуществление работ по инфекционной безопасности, подготовка рабочего места, делопроизводство, профессиональные взаимоотношения.

4. Анализ результатов фотохронометражных замеров выявил неравномерную загруженность сестринского персонала в течение одной рабочей смены (24 час) и в отделениях различного профиля. Более детальный анализ содержания выполняемых работ позволил установить, что одной из главных причин утяжеления работы медицинских сестер, наряду с нехваткой сестринского персонала в целом, является выполнение ими работ и услуг, которые могут быть делегированы младшему медицинскому персоналу.

5. В ходе исследования доказано, что сочетанное использование фотохронометражных наблюдений содержания профессиональной деятельности сестринского персонала и анкетного опроса является методической основой для разработки рекомендаций по совершенствованию нормативно-правовой базы деятельности среднего медицинского персонала.

6. Выявлена существенная внутриучрежденческая дифференциация функций медицинских сестер в разрезе профиля отделений, что необходимо учитывать при нормировании труда специалистов, в уровне заработной платы.

Заключение

При решении задач исследования было установлено значительное расширение содержания профессиональных функций, выполняемых средним медицинским персоналом в условиях реальной работы учреждений здравоохранения. К основным функциям должностей среднего медицинского персонала отнесены: уход за пациентом, оказание диагностических услуг, выполнение лечебных мероприятий, осуществление неотложной медицинской помощи, обучение пациентов и их родственников, оказание профилактических и реабилитационных услуг, осуществление работ по инфекционной безопасности, подготовка рабочего места, делопроизводство, профессиональные взаимоотношения. Наиболее полно в регламентирующих документах представлена диагностическая функция, что связано с работой медицинских сестер по сбору биологического материала и подготовкой пациентов к проведению диагностических исследований.

Установлено, что в реальных условиях сестринский персонал тратит основное время на выполнение врачебных назначений (лечебных и диагностических), заполнение медицинской документации и выполнение мероприятий санитарно-противоэпидемического режима, что полностью соответствует существующей в отечественном здравоохранении медицинской модели оказания помощи населению, в которой медицинская сестра играет роль «помощника врача». Выявленное расхождение позволило обосновать необходимость углубленного изучения деятельности среднего медицинского персонала с использованием фотохронометражных замеров.

В результате проведенного анализа было также установлено, что реальному выполнению функций должности среднего медицинского персонала препятствует их недостаточное нормативно-правовое обеспечение, например, отсутствуют документы, раскрывающие объемы доврачебной медицинской помощи, которые может выполнять сестринский персонал при оказании неотложной медицинской помощи. Остается нерешенным вопрос о содержании профессиональной подготовки младшей медицинской сестры по уходу, что могло бы реально разгрузить медицинскую сестру и освободить ее от выполнения несвойственных ей обязанностей.

В тоже время функции обучения пациентов и их родственников, выполнения профилактических и реабилитационных мероприятий, отражающие по своему содержанию основное назначение сестринской профессии, не имеют соответствующего отражения в анализируемых документах.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Тахтарова, Юлия Николаевна

1. Алексеева В.М., Мухина З.В., Муркова М.В. Отношение к социально-экономическим проблемам здравоохранения старших медицинских сестер многопрофильного стационара. // Мед. сестра. 1989. - № 12. -С. 10-13.

2. Асмолов JI. И. Опыт подготовки средних медицинских кадров (Донец, обл.). // Советское здравоохранение. 1982. - № 2. - С. 55-57.

3. Ачех Т.В. Научное обоснование деятельности поликлиники в современных условиях. // Автор, дис. канд. мед. наук Москва. 2001. -23 с.

4. Аяпов К.А., Чернявский В.Е. Подготовка средних медицинских кадров и пути ее совершенствования. /От Алма-Аты к 2000 году взгляд с половины пути. - Алма-Ата, 1988. - С. 96- 00.

5. Беляев С. А. Вопросы аттестации средних медицинских работников. //Фельдшер и акушерка. - 1966. - № 12. - С. 3-7.

6. Бордовская Н.О. Организация работы руководителей сестринских служб по управлению карьерой сестринского персонала ЛПУ // Главная мед. сестра. 2005. - №4. - С.33-39.

7. Борисов А.И., Борисова С.М. Совершенствование работы поликлиники на основе социологических исследования. // Научные достижения в практическую работу / Сб. научн. ст. М., 1998. - вып. 9. - С. 15-17.

8. Борисов К.Н. Подходы к организации материального вознаграждения сотрудников городской поликлиники в новых экономических условиях. // Экономика здравоохр. 1999. - № 9-10. С. 18-24.

9. Васильева Т.П. Парадигма управления факторами, определяющими качество медицинской помощи. Иваново. МИК. 2002. - 297 с.

10. Ваганов Н.Н. Проблемы медицинских кадров в системе охраны материнства и детства. //Мед. сестра. 1992. - № 3. - С. 5-8.

11. Веденко Б. Г. Старшая медицинская сестра. Киев: Здоров"я, 1986. -119 с.

12. Великорецкий Д.А. Об аттестации средних медицинских работников. // Фельдшер и акушерка. 1988. - № 11. - С. 3-9.

13. Витенко И. С., Глебов Ю.А. Некоторые факторы совершенствования подготовки медицинских сестер. //Советское здравоохранение 1985. -№ 11.-С. 51-54.

14. Вишняков Н.И., Павлов Ю.В., Кириллов А.В. Анализ способов оплаты амбулаторно-поликлинической помощи в условиях ОМС: поиск оптимальных решений. // Экономика здравоохранения. 1999. - №1. -С.22-33.

15. Водорацкий В.А. Некоторые вопросы непрерывной подготовки персонала здравоохранения в РСФСР с учетом зарубежного опыта. //Здравоохранение Рос. Федерации. 1992. - №1. - С. 24-26.

16. ВОЗ о новой роли медицинских сестер и акушерок. //Здоровье мира. -1992. Сентябрь-октябрь. - С. 30-31.

17. Володин Н.Н. Не исполнитель, а человек творческий. // Сестринское дело. 1995.-№1.-С. 6-7.

18. Вялков А.И. Управление качеством в здравоохранении // Проблемы управления здравоохранения. 2003. - №1. - С. 5-12.

19. Гаврилов Н.И., Фофанов В. П., Ромашова Т. И. Роль главной сестры в организации деятельности областной больницы. // Сов. здравоохр. -1980. -№ 9. С. 27-32.

20. Гаджиев А. И. Характеристика условий труда и быта средних медицинских кадров в Дагестанской АССР и пути улучшения их использования. / Автореф. дис. канд. мед. наук. Махачкала, 1980. - 19 с.

21. Гайдадымова Т.Ю. Организация амбулаторно-поликлинической помощи населению на муниципальном уровне в условияхмедицинского страхования. // Автор, дис. канд. мед. наук Москва. 1998.-28 с.

22. Герасименко Н.Ф. Очерки становления современного законодательства в области охраны здоровья граждан. М. ГЭОТАР-МЕД. - 2001. - 352 с.

23. Глобальная стратегия ВОЗ в области рациона и режима питания, физической активности и здоровья: консультативная встреча стран Европейского региона. Европейское региональное бюро ВОЗ., Копенгаген., 2003. - 214 с.

24. Глотова И.Г. Социально-гигиеническая характеристика средних медицинских кадров и пути реформирования сестринского дела и образования в Белгородской области // Автореф. дис. канд. мед. наук. -М., 1998. 19 с.

25. Греков И.Г. Организационно-структурный анализ вспомогательно-технических мероприятий сестринских служб лечебных отделений ЛПУ // Главная медицинская сестра. 2005. - №5. - С.29-37.

26. Греков И.Г. О. оценке эффективности управления и организации сестринских служб специализированных лечебных отделений многопрофильной больницы // Экономика здравоохранения. 2004. -№5-6. - С.49-51.

27. Гринина О.В. Социально-гигиенические исследования семьи и совершенствование диспансеризации // Сов. Здрав. 1976. - №12. - С. 10-16.

28. Гринина О.В., Кича Д.И., Важнова Т.В., Хило Е.В. Здоровье основной раздел программы медико-социальной характеристики семьи // Здравоохранение Российской Федерации. - 1997. - №7. - С. 26-30.

29. Гринина О.В., Кича Д.И., Паначина М.И. Участие студентов в социально-гигиенических исследованиях семьи // Сов. Здрав. 1988.-№8. - С. 53-58.

30. Громова JI. Б., Чернявская Т.А. Методические подходы к определению потребности в специалистах с высшим и средним образованием для учреждений и организаций системы МЗ СССР. М., 1986. - 35 с.

31. Губин В.Г. Научное обоснование повышения эффективности вневедомственного контроля качества амбулаторно-поликлинической помощи населению в условиях крупного города при реформировании здравоохранения. // Автор, дис. канд. мед. наук СПб. 2000. - 21 с.

32. Двойников С.И., Лапик С.В. Инновационные обучающие технологии в системе многоуровневого образования медицинских сестер: метод конкретных ситуаций // Главная медицинская сестра. 2005. - №5. - С.65-75.

33. Деев А.Н. Социально-гигиенические аспекты текучести средних медицинских кадров.//Мед. сестра. 1987. - №7. - С. 5-7.

34. Деев А.Н. Социально-гигиеническая характеристика здоровья и условий жизни средних медицинских работников и членов их семей. / Автореф. дис. канд. мед. наук, Томск, 1987.- 19 с.

35. Демидов Н.А., Архангельская Е.Ф. Медицинское страхование в оценке руководителей лечебно-профилактических учреждений. // Научные достижения в практическую работу. / Сб. науч. трудов. Вып. 9. М. Клиническая больница ЦМСЧ № 119. - 1998. - С. 38-41.

36. Демография врачебных кадров и потребность в их последипломном обучении. // Сборник статей. / Под ред. В.А.Жукова. М., ЦОЛИУВ, 1982.- 151 с.

37. Демченкова Г.З., Полонский М.Л. Теоретические и организационные основы диспансеризации населения. М. Медицина. - 1987. - 288 с.

38. Доклад о состоянии здравоохранения в мире 2006. Совместная работа на благо здоровья. ВОЗ. Женева. 2006. - 209 с.

39. Европейская конференция по сестринскому делу. //Отчет о совещании ВОЗ. Вена, 21-24 июня 1988 г. - 57 с.

40. Егорова Н.А. Семейная первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: подходы к организации и управлению (на примере Советского района г. Новосибирска) // Автореф. дис. . канд. мед наук. Новосибирск. - 2000. - 30 с.

41. Егорышева И.В. Факторы, формирующие неудовлетворенность трудом у медицинских сестер по данным социологических исследований. // Социология в медицине. М., НПО "Союзмединформ". 1990. - С. 5761.

42. Екимов А.К., Дрошев В.В. Методологические подходы к оценке профилактической работы поликлиники. // Вестн. Обязат. Мед. страхования. 1999. - №5. - С.22-27.

43. Жуков В.А. Социально-гигиеническая характеристика врачебных кадров и потребность здравоохранения в последипломном их обучении. / Дис. д. м.н. М. 1984. - 646 с.

44. Жуков В.А., Скворцов А.Ф., Дедова Н.Г. Основные тенденции развития больничной помощи населению РФ на современном этапе // Сборник " Здоровье населения РФ". М., 1994. -С. 240-245.

45. Жуков В.А., Телеляева JI.M. О применении экспертной оценки для определения потребности в последипломном повышении квалификации врачей. /Под ред. М.Д.Ковригиной. М., ЦОЛИУВ, 1977. - С. 67-71.

46. Жуков В.А., Ченцов Ю.И. К методике определения потребности в последипломном обучении врачей // В кн. "Современные проблемыорганизации и эффективности последипломного обучения врачей" / Под ред. Ю.Н.Касаткина. М., ЦОЛИУВ, 1981.- С. 70-71.

47. Здоровье населения в Европе. 1997. Европейское бюро ВОЗ. Копенгаген. 1998. - 90 с.

48. Здоровье населения России в социальном контексте 90-х годов: проблемы и перспективы / Под ред. Стародубова В.И., Михайловой Ю.В., Ивановой А.Е. М., Медицина., 2003. - 288 с.

49. Здоровье населения Российской Федерации и пути его улучшения. // Материалы I научно-практической конференции 30-31 мая 1994 года, г. Москва. М. НПО медико-социальных исследований, экономики и информатики, 1994. - 265с.

50. Зотов Ю.И. Примерные должностные инструкции персонала городской поликлиники. // Здравоохранение. 1999. - №2. - С. 166-178.

51. Измалков А.И. Цель республиканского медицинского училища повышения квалификации непрерывность образования. //Здравоохранение Казахстана. - 1991. - №10. - С. 57-60.

52. Ильин А.И. Научное обоснование программы планирования развития амбулаторно-поликлинической помощи населению на региональном уровне. // Автор. Дис. Канд. мед наук. М. - 1998. - 21 с.

53. Иорданян А.В. Практический опыт: Методика расчета дополнительной оплаты труда участковых врачей-терапевтов и медицинских сестер в условиях ОМС. // Здравоохранение. 2001. - №7. - С. 135-139.

54. Казаков B.C., Шило В.В., Кубарко А.И. Новые принципы подготовки и переподготовки специалистов с высшим и средним медицинским и фармацевтическим образованием в Белорусской ССР. //Здравоохранение Белоруссии. 1991. - №4. - С. 4-7.

55. Калининская А.А., Балюх Н.В., Гурова B.C. Организация работы отделения профилактики городской поликлиники. // Сов. Здрав. 1985. - № 6. - С. 10-12.

56. Калининская А.А., Чернявская Н.И. Совершенствование деятельности среднего медицинского персонала больниц. //Советское здравоохранение. 1989. - №8. - С.78-80.

57. К здоровой России. Политика укрепления здоровья и профилактики заболеваний: приоритет основные неинфекционные заболевания. М., - 1994. - 80 с.

58. Кича Д.И. Пути совершенствования работы среднего медицинского персонала учреждений первичной медико-санитарной помощи. //Мед. сестра. 1992. - № 3. - С. 12-15.

59. Кича Д.И., Гудрус В.О., Бойко Ю.П., Ликстанов М.И. Перспективы развития лечебно-профилактической помощи в городе. // В сб. Проблемы городского здравоохранения. Вып. 5./ Под ред. Н.И.Вишнякова СПб. - 2000. - С. 19-22.

60. Коротков Ю.А., Черниенко Е.И., Лихачева С.В. Медицинские сестры общей практики // Материалы П Научно-практической конференции 30 мая 1995 г. "Дальнейшее развитие первичной медико-санитарной помощи в России". М., 1995. - 204-206.

61. Концепция сохранения и укрепления здоровья населения РФ методами и средствами гигиенического обучения и воспитания. 1997.

62. Москва. М.: НПО медико-социальных исследований, экономики и информатики. - 1994. - С.224-225.

63. Кривошеев Г.Г., Мучинская С.П. Состояние и перспективы подготовки специалистов со средним медицинским образованием в СССР // Фельдшер и акушерка. 1991. - №6. - С.5-7.

64. Кудрина Т.В. Разработка качественных показателей деятельности сестринского персонала в городской больнице восстановительного лечения г. Иваново (на примере должности стершей медицинской сестры) // Главная медицинская сестра. 2005. - №4. - С. 19-32.

65. Куковякин С.А. Состояние и перспективы развития доврачебной медицинской помощи сельскому населению на фельдшерско-акушерском пункте // Автореф. дисс.канд.мед.наук. М., 1993. - 20 с.

66. Курлеутов Э.М., Чернявский В.Е., Карагулова Ж. А. Роль среднего медицинского персонала в первичной медико-санитарной помощи: (опыт учебно-экспертного семинара) // Советское здравоохранение. -1988. -№ 10. С. 26-30.

67. Кучеренко В.З., Яковлев Е.П., Кудрявцев Ю.Н., Трофимов А.С. Некоторые подходы к оценке качества лечебно-диагностического процесса // Проблемы управления здравоохранением. 2003. - №1. С. 13-17.

68. Лапик С.В. проблемы и перспективы последипломной подготовки выпускников факультетов высшего сестринского образования // Главная медицинская сестра. 2005. - №12. - С.69-76.

69. Левахин Б.В. Проблемы и перспективы повышения квалификации работников со средним медицинским и фармацевтическимобразованием // Главная медицинская сестра. 2006. - №12. - С.119-125.

70. Лисицын Ю.П. Социальная гигиена и организация здравоохранения. Проблемные лекции. М., "Медицина". - 1992. - 512 с.

71. Лисицын Ю.П. Проблемы профилактики неинфекционных заболеваний//Рос. Мед. журнал. 1996. -№1. - С.11-14.

72. Макаров А.И., Тавровский В.М. Об оплате конечных результатов медицинской деятельности поликлиники в условиях медицинского страхования. // Экономика здравоохранения. 1998. - №1. - С. 24-26.

73. Макинтайр Р. Социальная политика в странах с переходной экономикой в аспекте развития человеческих ресурсов. // Проблемы прогнозирования. 2002. - №2. - С 142-150.

74. Мальцев В.Н. Опыт создания региональной системы профилактики заболеваний. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2001. - №4. - С. 41-42.

75. Маркова А.И. Новые подходы к гигиеническому воспитанию населения в условиях поликлиники. // Здравоохр. Рос. Фед. 1998 -№2. - С.28-31.

76. Медицинские сестры нужны нам больше, чем когда-либо. Редакционная статья. // Здоровье мира. 1992. - Сентябрь-Октябрь. - С. 3.

77. Методика анализа состояния последипломного образования в области, крае, АССР, союзной республике. /Методическая разработка. Состав./Под ред. В.А.Жукова. М.:ЦОЛИУВ, 1981. - 38с.

78. Миняев В.А., Поляков И.В. Организация работы среднего медицинского персонала в лечебно-профилактических учреждениях. -Л., Медицина. 1982. 192 с.

79. Митерева Г.А. Средний медицинский персонал в современной акушерско-гинекологической службе. Л., Медицина. 1982. - 144 с.

80. Муравьева В.К. Комплексная социально-гигиеническая характеристика семей на участке врача общей практики (по материалам г. Москвы) // Автореф. дисс. канд.мед.наук. М., 1996. -19 с.

81. Мурзагулова З.Г. Некоторые аспекты перестройки в системе повышения квалификации среднего медицинского персонала /Ют Алма-Аты к 2000 году взгляд с половины пути / Сб. ст. - Алма-Ата. 1988.-С. 86-90.

82. Мухина С.А., Тарновская И.И. Теоретические основы сестринского дела. М., 1996.

83. Мучинская С.П., Чернявский В.Е. Некоторые вопросы совместной работы медицинских училищ и лечебно-профилактических учреждений. //Фельдшер и акушерка. 1983. - № 10. - С. 43-44.

84. Мыльникова И.С. Перспективы амбулаторно-поликлинической помощи. Теоретические основы и зарубежный опыт. // Глав. Врач. -1998. №6. С. 8-13.

85. Общественное здоровье и здравоохранение: учебник для студентов медицинских вызов / Под ред. В.А.Миняева, Н.И.Вишнякова. 3-е издание. -М., МЕДпресс-информ. 2004. С.528.

86. Петрова Н.Г. Здоровье населения и качество медицинской помощи // В сб. Проблемы городского здравоохранения. Вып. 3. / Под ред. Н.И.Вишнякова СПб. - 1998. - С. 77-81.

87. Перфильева Г.М. Проблема кадрового дисбаланса в здравоохранении и его последствия //Медицинская помощь. 1996. - № 2. - С. 3-5.

88. Перфильева Г.М. Роль сестринского дела в реформе здравоохранения России // Медицинская помощь. 1996. - №1. - С.4-7.

89. Перфильева Г.М. Сестринское дело в России (социально-гигиенический анализ и прогноз) / Автореф. дисс.д.м.н. М., 1995.46 с.

90. Пятое совещание главных медицинских сестер минздравов из новых независимых государств. // Отчет о совещании ВОЗ, Алматы, Казахстан, 21-23 октября 1999. Европейское региональное бюро ВОЗ. Копенгаген, 2000. - 19 с.

91. Самойленко Н.А. Оптимизация поликлинического этапа ранней диагностики злокачественных новообразований. // Автор. Дис. Канд. мед наук. Уфа. 1998. - 21 с.

92. Семейная медсестра. Европейское региональное бюро ВОЗ. Копенгаген. 2000. - 28 с.

94. Семенков Н.Н. Пути совершенствования подготовки медицинских сестер. //Советское здравоохранение. 1985. - № 2. - С. 41-44.

95. Семенков Н.Н. Пути совершенствования практической подготовки медицинских сестер в училищах. / Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1985.- 17с.

96. Семенков Н.Н. Этапы развития сестринского образования. //Советское здравоохранение. 1983. - № 7. - С. 51-55.

97. Семенова И.Ю. Роль профилактики в деятельности врача общей практики // Бюлл. НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко. 1998. - №2. - С.55-61.

98. Сестринское дело в конкретных условиях. Европейское региональное бюро ВОЗ. Копенгаген. 2000. - 12 с.

99. Сестринское дело в современных службах здравоохранения / Сб. тезисов российско-норвежского симпозиума. 1-2 марта 1995 г., Москва. -М., 1995. - 121 с.

100. Трофимова Г.А. Совершенствование организации сестринского дела в лечении и реабилитации больных с нарушениями мозгового кровообращения // Автореф. дисс. канд.мед.наук. Иваново. 2004. - 22 с.

101. Укрепление сестринских и акушерских служб. Стратегические направления на 2002-2008 гг. Женева. ВОЗ, 2002. - 49 с.

102. Удовлетворенность медсестер работой и факторы, влияющие на их отношение к профессии. // Труд и здоровье медицинских работников./ Тез. докл. Всесоюзной конференции. Тбилиси, 3-5 окт. 1989 г. М.: Медицина. 1989. - С. 191-194.

103. Хетагурова А.К., Касимовская Н.А. Социально-демографические и психологические факторы, влияющие на уход из профессии медицинских сестер на современном этапе // Сестринское дело. 2006. - №7. - С.4-7.

104. Хетагурова А.К., Макарова М.М. Социально-психологическая характеристика среднего медицинского персонала, работающего наздравпунктах промышленных предприятий (по данным социологического опроса) // Сестринское дело. 2006. - №7. - С. 11-13.

105. Хисамутдинова З.А. Социально-демографическая характеристика средних медицинских кадров Республики Татарстан и потребность в их специализации и усовершенствовании // Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1996. - 23 с.

106. Черниенко Е.И. Научное обоснование рациональных форм медико-социальной помощи населению на основе внедрения общей врачебной практики // Автореф. диссерт. . канд. мед. наук. М., 1996. - 23 с.

107. Чернявский В.Е. Первичная медико-санитарная помощь и пути изменения роли средних медицинских работников в здравоохранении. // От Алма-Аты к 2000 году взгляд с половины пути: Сб. ст. Алма-Ата. 1988.-С. 91-93.

108. Чернявский В.Е, Коротков Ю.А., Стульнева О.А. К вопросу о медсестрах общей практики (практикующие медсестры) // Здоровье населения Российской Федерация и пути его улучшения: Матер. 1-й науч.-практ. конф. 30-31 глая 1994 г, М., 1994. - С. 210-212.

109. Шведова Н.А. Американская модель. М., 1993. - 142 с.

110. Щепин О.П., Нечаев B.C. Здравоохранение и общество // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 1994. -№2. - С. 3-6.

111. Щепин О.П., Овчаров В.К., Нечаев B.C. Доступность профилактической помощи для лиц, составляющих группу риска. //

112. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2000. - №2. - С.3-12.

113. Щербаков Г.А. Социально-гигиеническое обоснование здоровья и труда средних медицинских работников лечебно-профилактических учреждений/ Дисс. канд.мед.наук. 1997.

114. Ядреева Н.И. Анализ состояния и тенденции развития кадровых ресурсов здравоохранения в Республике Саха (Якутия) // Главная мед. сестра. 2005. - №4. - С.49-56.

115. Яковлев Е.П., Кудрявцев Ю.Н., Трофимов А.С. Современные тенденции в развитии форм оплаты труда медицинского персонала // Экономика здравоохранения. 2003. - №7. - С. 22-24.

116. Якубовский В.А., Антимонов А.В., Белокопытова А. Г. Повышение квалификации главных медицинских сестер. // Советское здравоохранение. 1983. - № 4. - С. 46-49.

117. AdaskinEJ., Hughes L., McMullan P., McLean M., McMorris D. The impact of computerization on nursing: an interview study of users and facilitators.// Comput-nurs. 1994. - Vo. 12. P. 141-8.

118. Advancing Professional Nursing Practice: Innovations at Boston"s Beth Israel Hospital. / Ed. by Clifford J.C., Horvath K.C. Springer Publishing Company. New York, 1990. - 362 p.

119. Aiken L., Sloane D., Sochalski J. Hospital organization and outcomes // Quality in health Care. 2001. - Vol. 7. - P. 222-226.

120. Arnold E.-M. Hausliche Betreuung Storbender //Heilberufe. 1990. - N.8. -P.305

121. Benner P., Benner E. The new nurse"s work entry: a troubled sponsorship. -New York. Tiresias Press. 1979.

122. Benner P., Wrubel J. Clinical knowledge development: the value of perceptual awareness // Nurse Educ. 1982. - Vol. 7. - P. 11-17.

123. Bergman R. Nursing research for nursing practice. An international perspectives. Chapman and Hall. New York, 1990. 210 p.

124. Bourdieu P. Outline of a theory of practice. Cambridge. University Press. 1977.

125. Brooten D., et al. A randomized trial of nurse specialist home care for women with high-risk pregnancies: outcomes and costs // Am. J. Manag. Care. 2001. - Vol.7. - P. 793-803.

126. Buchan J. Global nursing shortages // Brit. Med. J. 2002. - Vol. 324. - P. 751-752.

127. Bucham J., Перфильева Г.М. Миграция кадров здравоохранения в Европейс4ком регионе: анализ на примере конкретных стран и стратегические последствия. Европейское региональное бюро ВОЗ. Копенгаген. 2006. - 17 с.

128. Burch P.K.J. Whither preventive medicine? // J. Chron. Dis. 1987. -Vol.40. - N.7. - P.737-739.

129. Buscarlet G. The reform of nursing education: an occasion to redynamize the school-hospital partnership. //FNIB-Info. 1994. - No.3 - P. 3-7.

130. Carson V.B. Spirital Dimension of nursing Practice. Philadelphia, 1989, W.B.Saunders Company. - 386 p.

131. Chappel A., Dickey C. Decreased rehospitalization costs through intermittent nursing visits to nursing home patients // J. Nurs. Admin. -1993.-Vol. 49.-P. 52-58.

132. Collins R.N., Fielder J. Begstrand"s concept of practice theoiy: a critique // Research Nurs. Health. 1981. - Vol. 4. - P. 317-321.

133. Commumity nursing for countries in transition. WHO Regional Office for Europe. Copenhagen, 2001. 85 p.

134. Criner P.E. Training of the General Intern Different Approaches //Arch. Intern. Med. 1997. - Vol.137. - P.1291-1302.

135. Curran C. Health care reform and nursing"s window of opportunity: an interview with Connie Curran (interview by Terran Warren Sims). //J. Nurs. 1994.-Vol.21.- P. 250-255.

136. Egger D., Lipson D., Adams O. Issues in health services delivery. Human resources for health: achieving the right balance. - Geneva. WHO. 2000. -49 p.

137. Faensen B. Die Bowehrung in dor Praxis aus der Sicht ciner jungen Krenkenschwester //Heilberufe. 1990. -N 7. - P.230-232.

138. Fundamentals of family medicine /Ed. by R. Taylor. 1983. - 1453 p.

139. Fundamentals of nursing: Concepts and Procedures. Third ed. // Ed. by B. Kozier, G. California, 1987, Addison Wesley Publishing Company. -1659p.

140. Fundamentals of nursing: Concepts, Process & Practice. Third ed. // Edited by A.Potter, A.G.Perry. St.Louis, 1993, Mosby Year Book. - 1769 p.

141. Glomb E. Aufgaben der Gosellschafr fur Krankenpflege //Heilborufe. -1900. N.9- P.340-341.

142. Gordon D. R. Expertise, Formalism and Change in American Nursing Practice. / Doctoral dissertation. University of California. San Francisco.

143. Grant P. Formative evaluation of nursing orientation program: self-paced vs. lecture-discussion. // J. Contin. Educ. Nurs. 1993. - Vol. 24. - P. 245248.

144. Helvie Carl O. Community Health nursing. Theory and Practice.- Springer Publishing Company, New York, 1991. 470 p.

145. Last J.M. Public health and preventive medicine. New York., Appleton Century. - Crofts, 1980. - 298 p.

146. Leparski E. Introduction // Prevention of non-communicable diseases: experiences and prospects / Ed. by E. Leparski. WHO. ICP/NCD 028/6. -1987.-P.1-4.

147. Martin A.R. Primary care training: How much, for whom? // West. J. Med. -1982.-Vol. 136.-P. 85.

148. Martz E.W. Advanced practice nurses (editorial). // Del. Med. J. 1994. -Vol.-66. -P.291-293.

149. Nursing in Europe. A resource for better health /Eds. Salvage J., Heijnen S. WHO Regional Office for Europe. Copenhagen. - 1997.

150. Packard S.A., Polifroni C., Shah H.S. Rules and regulations governing nursing education. // J. Prof. Nurs. 1994. - Vol.10. - P. 97-104.

151. Passarelli C. School nursing: trends for the future. // J. Sch. Health. 1994. -Vol. 64.-P. 141-149.

152. Pelkonen M. nursing quality assurance in Finland. // Int. Nurs. Rev. 1994. -Vol. 41.-P. 23-26.

153. Pellegrino E.D. The Academic Viability of Family Medicine // J. Am. Med. Ass. 1978. - Vol.240. - P.132-135.

154. Ross F.M., Bower P.J., Sibbald B.S. Practice nurses: characteristics, workload and training needs. // Br. J. Gen. Pract. 1994. - Vol. 378. - P. 1518.

155. Scheffer D. Aus der Arbeit der Gesellschaft fur Krankenpfloge //Heilberufe. 1990. - N.l. - P. 16.

156. Scheffer D. Die Krankenschwester der Krankenpfleger - auch Lehrer und Erriehor? //Heilberufe. - 1900. - N.6. - P. 190-192.

157. Second WHO Ministerial Conference on Nursing and Midwifery in Europe // Report on a WHO Conference, Munich, Germany, 15-17 June, 2000. -WHO Regional Office for Europe. Copenhagen, 2001. 42 p.

158. Staider D.O., Auerbach D.I., Buerhaus P. Expanding career opportunities for women and the declining interest in nursing as a career // Nurs. Econ. -2000.-Vol.18.-P. 230-236.

159. Standing H. Gender and equity in health sector reform programs: a review // Health Pol. Plan. 1997. - Vol.12. - P. 1-18.

160. Standing H. Gender a mission dimension in human resources policy and planning for health reforms // Hum. Res. Hlth. Dev. J. - 2000. - Vol. 4. - P. 27-42.

161. Summers S., Carty S., Hoffman J. Educational implications of nurses brain dominance, learning styles; and attitudes toward computerization. // J. Nurs. Staff. Dev. 1993. - Vol. 9. - P. 35-39.

162. Vonderheid S. Challenges, strategies, and priority areas for nursing and midwifery research. // Report of the Pre-Conference on Nursing and Midwifery Research. 2001. 67 p.

163. Williams H.E. Training of the General Internist. Report of Discussion Groups // Arch. Intern. Med. 1977. - Vol. 137. Special Issue. - P. 13031304.

164. Women"s progress in workforce improving worldwide, but occupational segregation still rife. Geneva. ILO, 1997. 68 p.

165. Work-related stress in nursing. Geneva. ILO, 2000. 52 p.

166. Wright S.G. Changing nursing practice. London, Edward Arnold, 1989. -457 p.

Особенности организации работы среднего медицинского персонала учреждений здравоохранения в сельской местности

В основе организации медицинской помощи жителям села лежат те же принципы, что и городскому населению. Однако особенности проживания в сельской местности влияют на формирование системы ее оказания. Главное отличие в обеспечении медицинской помощью сельского населения - ее этапность (рис. 12.1).

Рис. 12.1. Этапы оказания лечебно-профилактической помощи сельскому населению

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА КОМПЛЕКСНОГО ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО УЧАСТКА

Первый этап - это учреждения здравоохранения сельского поселения, которые входят в состав комплексного терапевтического участка. На этом этапе сельские жители получают доврачебную медицинскую помощь, а также основные виды квалифицированной медицинской помощи (терапевтическую, педиатрическую, хирургическую, акушерскую, гинекологическую, стоматологическую). Одним из важнейших структурных подразделений учреждений здравоохранения (участковой, районной, центральной районной больницы), в которое в первую очередь обращается сельский житель, является фельдшерско-акушерский пункт. ФАП организуется в населенных пунктах с числом жителей от 700 и более при расстоянии до ближайшего медицинского учреждения свыше 2 км, а если расстояние превышает 7 км, то и в населенных пунктах с числом жителей до 700 человек.

На фельдшерско-акушерский пункт возлагается большой комплекс медико-санитарных задач:

проведение мероприятий, направленных на профилактику и снижение заболеваемости, травматизма и отравлений среди сельского населения; снижение смертности, прежде всего, детской, материнской, в трудоспособном возрасте;

повышение санитарно-гигиенической культуры населения;

оказание населению доврачебной медицинской помощи;

участие в текущем санитарном надзоре за учреждениями для детей и подростков, коммунальными, пищевыми, промышленными и другими объектами, водоснабжением и очисткой населенных мест;

проведение подворных обходов по эпидемическим показаниям с целью выявления инфекционных больных, контактных с ними лиц и подозрительных на инфекционные заболевания.

Таким образом, ФАП своей деятельностью имеет большую профилактическую направленность. На ФАП могут возлагаться функции аптечного пункта по продаже населению готовых лекарственных форм и других аптекарских товаров.

Основные формы первичной учетной медицинской документации для ФАПов:

Медицинская карта амбулаторного больного, ф. 025/у-87;

Книга записей вызова врача на дом*, ф. 031/у;

Журнал записи родовспоможения на дому, ф. 032/у;

Книга регистрации листков нетрудоспособности, ф. 036/у;

Ведомость учета посещений к среднему медицинскому персоналу здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта, колхозного роддома, ф. 039-1/у-88;

Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку, ф. 058/у;

Журнал учета инфекционных заболеваний, ф. 060/у;

Карта профилактических прививок, ф. 063/у;

Журнал учета профилактических прививок, ф. 064/у;

Журнал регистрации амбулаторных больных, ф. 074/у;

Тетрадь записи беременных, состоящих под наблюдением фельдшерско-акушерского пункта, колхозного роддома, ф. 075/у;

Медицинская справка на школьника, отъезжающего в пионерский лагерь, ф. 079/у;

Журнал учета приема больных и рожениц в стационар фельдшерско-акушерского пункта и колхозный родильный дом,

ф. 098/у;

История родов для колхозного родильного дома (фельдшерско-акушерского пункта), ф. 099/у;

Медицинское свидетельство о рождении, ф. 103/у-98;

Медицинское свидетельство о смерти, ф. 106/у-98;

Рецепт, ф. 107/у;

Тетрадь учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки), ф. 116/у.

Работу ФАПа непосредственно возглавляет заведующий, основными задачами которого являются:

организация лечебно-профилактической и санитарно-профи-лактической работы, а также обеспечение населения, проживающего на участке, лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения;

амбулаторный прием и лечение больных на дому;

оказание доврачебной медицинской помощи при острых заболеваниях и несчастных случаях (ранения, кровотечения, отравле-

* Книги могут использоваться для записи вызовов на дом среднего медперсонала ФАПа.

ния и другие) с последующим направлением больного в ближайшее лечебно-профилактическое учреждение;

подготовка больных к приему врачом на фельдшерско-акушерском пункте и проведение диспансеризации населения, профилактические прививки;

проведение противоэпидемических мероприятий, в частности подворных обходов по эпидемическим показаниям с целью выявления инфекционных больных, контактных с ними лиц и подозрительных на инфекционные заболевания;

проведение санитарно-просветительной работы среди населения;

организация медицинской помощи детям в детских яслях, садах, яслях-садах, детских домах, школах, расположенных на территории деятельности ФАПа и не имеющих в своих штатах соответствующих средних медицинских работников.

На должность заведующего ФАПом назначается лицо, получившее среднее медицинское образование по специальности «Лечебное дело» и имеющее сертификат по специальности «Лечебное дело».

Кроме заведующего, на фельдшерско-акушерском пункте работают акушерка и патронажная медицинская сестра.

Акушерка фельдшерско-акушерского пункта несет ответственность за обеспечение и уровень оказания доврачебной медицинской помощи беременным и гинекологическим больным, а также за санитарно-просветительную работу среди населения по вопросам охраны материнства и детства.

Акушерка непосредственно подчиняется заведующему фельдшерско-акушерским пунктом, а методическое руководство ее работой осуществляет врач акушер-гинеколог лечебно-профилактического учреждения, на которого возложена ответственность за оказание акушерско-гинекологической помощи населению на территории деятельности ФАПа.

Патронажная медицинская сестра фельдшерско-акушерского пункта осуществляет профилактические мероприятия по оздоровлению детского населения. В этих целях она решает следующие задачи:

проводит патронаж здоровых детей в возрасте до 1 года, в том числе новорожденных на дому, осуществляет контроль рационального вскармливания ребенка;

осуществляет мероприятия по профилактике рахита и гипотрофии;

проводит профилактические прививки и диагностические пробы;

проводит профилактическую работу в детских яслях, садах, яслях-садах, детских домах, школах (расположенных на территории деятельности ФАПа и не имеющих в своих штатах соответствующих средних медицинских работников);

оказывает доврачебную медицинскую помощь детям при острых заболеваниях и несчастных случаях (ранения, кровотечения, отравления и другие) с последующим вызовом врача или направлением ребенка в соответствующее лечебно-профилактическое учреждение;

готовит больных детей к приему врачом на фельдшерско-акушерском пункте;

проводит подворные обходы по эпидемическим показаниям с целью выявления инфекционных больных, контактных с ними лиц и лиц с подозрениями на инфекционные заболевания и др.

При отсутствии в штате фельдшерско-акушерского пункта акушерки и патронажной медицинской сестры их обязанности выполняет заведующий ФАП. При отсутствии в штате должности патронажной медицинской сестры акушерка, помимо своих обязанностей, ведет наблюдение за состоянием здоровья и развитием детей первого года жизни.

Несмотря на важное место ФАПов в системе первичной медико-санитарной помощи, ведущее медицинское учреждение на первом этапе сельского здравоохранения - участковая больница, которая в своем составе может иметь стационар и врачебную амбулаторию. Характер и объем медицинской помощи в участковой больнице определяется мощностью, оснащением, наличием врачей-специалистов. Однако, независимо от мощности, в ее задачи, прежде всего, входят оказание амбулаторной помощи терапевтическим и инфекционным больным, помощь в родах, лечебно-профилактическая помощь детям, экстренная хирургическая и травматологическая помощь.

Организация амбулаторно-поликлинической помощи населению представляет собой важнейший раздел работы участковой больницы. Она может оказываться амбулаторией, входящей в структуру больницы, или самостоятельной. Основная задача этого учреждения - проведение профилактических мероприятий по предупреждению и снижению заболеваемости, раннему выявлению больных, диспансеризация, оказание квалифицированной медицинской помощи населению.

Врачи ведут прием взрослых и детей, осуществляют вызовы на дом и неотложную помощь. В приеме больных могут принимать участие и фельдшера, однако амбулаторная помощь в сельской врачебной амбулатории преимущественно должна оказываться врачами. В участковой больнице проводится экспертиза временной нетрудоспособности а в случае необходимости больные направляются на МСЭ.

Врачи центральной (городской, районной) больницы выезжают в амбулатории и на ФАПы по определенному графику для проведения консультативного приема. В последнее время во многих субъектах Российской Федерации происходит процесс реорганизации участковых больниц и амбулаторий в центры общей врачебной (семейной) практики.

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА

ЦЕНТРАЛЬНОЙ РАЙОННОЙ БОЛЬНИЦЫ

Второй этап обеспечения медицинской помощью сельского населения осуществляют учреждения здравоохранения муниципального района, среди которых ведущее место занимает центральная районная больница (ЦРБ). ЦРБ осуществляет основные виды специализированной квалифицированной медицинской помощи и одновременно выполняет функции органа управления здравоохранением на территории муниципального района (рис. 12.2).

Мощность ЦРБ зависит от численности населения, его обеспеченности другими больничными учреждениями, иных медико-организационных факторов, и устанавливается администрацией муниципальных образований. Как правило, мощность ЦРБ составляют от 100 до 500 коек.

Профиль и количество специализированных отделений в составе ЦРБ зависят от ее мощности, однако оптимальное число их должно быть не менее пяти: терапевтическое; хирургическое с травматологией, педиатрическое, инфекционное, родильное и гинекологическое (если в районе нет родильного дома).

Главный врач центральной районной больницы является руководителем здравоохранения муниципального района. Организует работу и руководит деятельностью среднего и младшего медицинского персонала главная медицинская сестра больницы.

Рис. 12.2. Примерная организационная структура центральной районной больницы

Методическую, организационную и консультативную помощь врачам комплексных терапевтических участков, фельдшерам ФАПов осуществляют специалисты центральных районных больниц. Каждый из них согласно утвержденному графику выезжает на комплексный терапевтический участок для проведения медицинских осмотров, анализа диспансерной работы, отбора больных на госпитализацию.

С целью приближения специализированной медицинской помощи к сельскому населению могут создаваться межрайонные медицинские центры. Функции таких центров выполняют крупные ЦРБ, способные обеспечить население данного муниципального района недостающими видами специализированной, высококвалифицированной стационарной или амбулаторно-поликлинической медицинской помощи.

В структуре ЦРБ имеется поликлиника, которая оказывает первичную медико-санитарную помощь сельскому населению по направлениям фельдшеров ФАПов, врачей амбулаторий, центров общей врачебной (семейной) практики.

Оказание внебольничной и стационарной лечебно-профилактической помощи детям в муниципальном районе возлагается на детские консультации (поликлиники) и детские отделения центральных районных больниц. Профилактическая и лечебная работа детских поликлиник и детских отделений районных больниц осуществляется на тех же принципах, что и в городских детских поликлиниках.

Оказание акушерско-гинекологической помощи женщинам в муниципальном районе возлагается на женские консультации, родильные и гинекологические отделения центральных районных больниц.

Функциональные обязанности средних медицинских работников ЦРБ принципиально не отличаются от обязанностей среднего медицинского персонала городских больниц и амбулаторно-поликлинических учреждений.

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА ОБЛАСТНОЙ (КРАЕВОЙ, ОКРУЖНОЙ, РЕСПУБЛИКАНСКОЙ) БОЛЬНИЦЫ

Третьим этапом организации медицинской помощью сельского населения являются учреждения здравоохранения субъекта Федерации, среди них главную роль играют областные (краевые, окружные, республиканские) больницы. На этом этапе осуществляется оказание специализированной медицинской помощи по всем основным специальностям.

Областная (краевая, окружная, республиканская) больница - это крупное многопрофильное лечебно-профилактическое учреждение, призванное оказывать в полном объеме высококвалифицированную специализированную помощь не только сельским, но и всем жителям субъекта РФ. Она представляет собой центр организационно-методического руководства медицинскими учреждениями, размещенными на территории области (края, округа, республики), базой специализации и повышения квалификации врачей и среднего медицинского персонала.

Областная больница, независимо от численности населения административной территории и коечной мощности, имеет структуру, представленную на рис.

Рис. 12.3. Примерная организационная структура областной (краевой, окружной, республиканской) больницы

Функциональные обязанности среднего и младшего медицинского персонала принципиально не отличаются от таковых в городской или центральной районной больнице. В то же время организация работы областной больницы имеет свои особенности. Одной из них служит наличие в составе больницы областной консультативной поликлиники (ОКП), куда за помощью приезжают жители всех муниципальных районов области. Для их размещения при больнице организуется пансионат или гостиница для пациентов.

В областную консультативную поликлинику больные направляются, как правило, после предварительной консультации и обследования у районных врачей-специалистов.

Другая особенность областной больницы обусловлена наличием в своем составе отделения экстренной и планово-консультативной помощи, которое, используя средства санитарной авиации или наземного автотранспорта, оказывает экстренную и консультативную помощь с выездом в отдаленные населенные пункты. Кроме того, отделение обеспечивает доставку больных в специализированные региональные и федеральные медицинские учреждения.

Отделение экстренной и планово-консультативной помощи работает в тесной связи с региональным центром медицины катастроф.

В этом случае практическую работу по выполнению санитарных заданий осуществляют бригады специализированной медицинской помощи постоянной готовности.

В отличие от городской, в областной больнице функции организационно-методического отдела значительно шире. Фактически он служит научно-методической базой органа управления здравоохранением по внедрению в практику передовых организационных форм и методов медицинского обслуживания населения.

К организационной деятельности отдела относится проведение региональных фельдшерских конференций, обобщение и распространение опыта передовых учреждений, организация комплексных медицинских осмотров населения, плановых выездов, составление и издание инструктивно-методических и нормативных материалов. Организационные формы научно-практической работы включают планирование научных исследований, внедрение результатов научных разработок в практическую работу медицинских учреждений, связь с кафедрами медицинских вузов и отделами научно-исследовательских институтов, организацию научных конференций и семинаров, привлечение врачей к участию в работе научных обществ, публикацию материалов и др. В последние годы для повышения качества и оперативности консультирования больных в других учреждениях здравоохранения, проведения научно-практических конференций и других мероприятий стали широко применять современные технологии телемедицины.

Контрольные вопросы

1. Какие этапы выделяют в системе организации медицинской помощи сельскому населению? Перечислите учреждения, действующие на каждом из этапов.

2. Какие задачи выполняет фельдшерско-акушерский пункт?

3. Перечислите функциональные обязанности заведующего фельдшерско-акушерским пунктом.

4. Каковы функциональные обязанности акушерки фельдшерско-акушерского пункта?

5. Перечислите функциональные обязанности патронажной медицинской сестры фельдшерско-акушерского пункта.

6. Какие задачи выполняет участковая больница?

7. Каковы функции амбулатории?

8. Перечислите основные структурные подразделения центральной районной больницы.

9. Какие задачи выполняет центральная районная больница?

10. Какие функции выполняет поликлиника центральной районной больницы?

11. Каковы задачи областной больницы?

12. Перечислите основные структурные подразделения областной больницы.

13. Раскройте основные различия организации работы областной и городской больниц.

АД – артериальное давление

АПФ – ангиотензинпревращаюший фермент

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ВНОК – Всероссийское научное общество кардиологов

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИВЛ – искусственная вентиляция лёгких

ИМТ – индекс массы тела

МСЭК – медико-социальная экспертная комиссия

ОПН – острая почечная недостаточность

ОЦК – объём циркулирующей крови

СМС – многослойный материал для одноразовой медицинской одежды (спанбонд-мельтблаун-спанбонд)

ССС – сердечно-сосудистая система

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФГДС – фиброгастродуоденоскопия

ХПН – хроническая почечная недостаточность

ЦНС – центральная нервная система

ЧДД – частота дыхательных движений

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭКГ – электрокардиография, электрокардиограмма

ПРЕДИСЛОВИЕ

Лечит болезни врач,

но излечивает природа

Гиппократ

Уход за больным представляет собой самостоятельную дисциплину и в широком смысле

охватывает многие аспекты помощи больным. Это и классические приёмы наблюдения за боль-ными (оценка общего состояния, антропометрические исследования, отслеживание параметров

дыхания, кровообращения и т.д.), и хорошо известные инъекции, вливания, промывания, зондиро-вания, и вопросы организации и проведения лечебной и профилактической помощи населению.

Важнейшим аспектом современной медицины вообще, и ухода за больным в частности,

является медицинская этика (медицинская деонтология). Важно подчеркнуть, что в то время как

базисные, основополагающие этические положения не менялись на протяжении веков, например:

«Если после осмотра врача больному не становится легче, это не врач» (В.М. Бехтерев), то другие

представления, как, например, «Окружи больного заботой и разумным утешением, но оставь его в

неведении того, что ему угрожает» (Гиппократ), претерпели существенные изменения вслед за

изменениями в социальном устройстве общества и в связи с научно-техническим прогрессом (кле-точная терапия, генная инженерия, клонирование и т.д.).

Изучение основ реанимации также является важной составляющей медицинского образо-вания любого уровня, тем более что за рубежом все так называемые парамедики владеют приёма-ми реанимации. В настоящем учебном пособии студенты в доступной форме смогут познакомить-ся с важными понятиями терминальных состояний, клинической и биологической смерти и спосо-бами ургентной помощи этой категории больных.

«Уход за больными» в российских медицинских вузах студенты изучают на II курсе, т.е.

ещё до освоения клинических дисциплин. Естественно, при этом возникает проблема запоминания

большого количества новых терминов, понимания происхождения и сущности многих симптомов

различных болезней, по поводу которых им приходится оказывать помощь больным, что на II кур-се довольно непросто. В книге даётся толкование терминов с приведением латинских и греческих

истоков, чтобы их усвоение было более осмысленным и прочным.

Технический прогресс активно реализуется во многих вопросах оказания помощи боль-ным, поэтому наряду с традиционными техническими средствами и приёмами в учебном пособии

даётся информация и по некоторым современным средствам, инструментам и аппаратам, исполь-зуемым при уходе за больными, адекватно тому объёму информации, которым должен владеть

студент II курса медицинского вуза.

Предмет «Уход за больным» имеет очевидную практическую направленность, поэтому в

настоящем учебном пособии детально изложены практические вопросы сестринского дела, пред-ставлена оптимальная последовательность действий при выполнении лечебных и диагностических

процедур. Этим реализуется современный динамический принцип «читай пособие и ухаживай за

сказать, condio sine qua non, т.е. условие, без которого действительно невозможно эффективно бо-роться с болезнью. Знаменательно в этом плане то, что современные крупные международные на-учные медицинские конгрессы начинают свои рабочие заседания именно с сессии Nursing (сест-ринский уход).

Ещё в IV веке до н.э. Демокрит говорил: «Люди вымаливают своё здоровье у богов. Им

неизвестно, что они сами могут влиять на своё здоровье». Освоение правил и приёмов ухода за

больными, рациональное применение физических, психологических и других факторов являются

той важнейшей составляющей излечения от болезней и их профилактики, на которую обращали

внимание ещё в древности. Эти приёмы нужно активнее использовать в лечении больных и сей-час.

Глава 1. Организация работы лечебных учреждений.

ЗНАЧЕНИЕ ОБЩЕГО УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ

Здравоохранение – совокупность государственных и общественных мер социально-экономического медицинского характера, проводимых с целью организации медицинской помо-щи, сохранения и повышения уровня здоровья каждого отдельного человека и населения в целом.

Меры по охране здоровья строятся на принципах профилактики, общедоступности медицинской

помощи, обязательного медицинского страхования, неразрывной связи медицинской науки и

практики здравоохранения, активного участия государства и общественности в деле здоровья на-селения.

Выделяют три основных компонента здравоохранения.

1. Лечебно-профилактическая помощь.

2. Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия страны: вопросы преду-преждения эпидемий инфекционных болезней, санитарный надзор за качеством питьевой воды,

продуктов питания, атмосферного воздуха и др.

3. Укрепление здоровья населения: формирование здорового образа жизни, оздоровление

условий труда и быта людей.

Основные компоненты и принципы отечественного практического

здравоохранения

Основными принципами отечественного практического здравоохранения являются профи-лактика и соблюдение прав человека и граждан в области охраны здоровья.

Первый принцип, приоритетный, – профилактическое направление здравоохранения. Под

профилактикой понимают систему социально-экономических, социально-гигиенических и специ-фических медицинских мероприятий, направленных на предотвращение заболеваемости и про-дление жизни людей. Профилактику осуществляют по следующим направлениям:

Предупреждение заболеваний;

Устранение причин возникновения заболеваний;

Санитарно-гигиенический контроль (соблюдение гигиенических норм, соблюдение сани-тарного законодательства);

Санитарное просвещение, воспитание здорового образа жизни;

Диспансеризация населения;

Сохранение участкового принципа в работе лечебных учреждений;

Осуществление профилактической деятельности службы врачей общей практики.

Профилактика бывает трёх видов: первичная, вторичная и третичная. Первичная профи-лактика – комплекс медицинских и немедицинских мероприятий, предупреждающих ухудшение

состояния здоровья и заболевания людей, а также направленных на выявление ранних и скрытых

форм заболеваний. Вторичная профилактика связана с комплексом медицинских мероприятий, на-правленных на предупреждение обострений уже выявленных заболеваний. Третичная профилак-тика направлена на предупреждение прогрессирования заболеваний и развития их осложнений.

Второй принцип – соблюдение прав человека и граждан в области охраны здоровья, реали-зующихся по нескольким направлениям:

Права граждан при оказании медико-социальной помощи;

Обязанности и права медицинских и фармацевтических работников;

Ответственность за причинение вреда здоровью;

Доступность медицинской помощи;

Социальная защищённость (система обязательного медицинского страхования - Закон

Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (1994));

Ответственность органов государственной власти и должностных лиц за обеспечение прав

граждан в области охраны здоровья.

В современном мире наблюдают различные сочетания частной медицинской практики, го-сударственного и частного страхования (страховое здравоохранение, или страховая медицина),

бюджетного финансирования здравоохранения (государственное здравоохранение).

Реформа здравоохранения Российской Федерации и введение медицинского страхования

граждан начались в 1993 г. с утверждения «Основ законодательства Российской Федерации об ох-ране здоровья граждан».

В Российской Федерации медицинская помощь в государственных и муниципальных уч-реждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счёт средств соответствующего

бюджета, страховых взносов. В Российской Федерации финансируются федеральные программы

охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, му-ниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укре-плению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитар-но-эпидемиологическому благополучию (Конституция Российской Федерации, ст. 41). Концепция

национальной безопасности Российской Федерации определяет здоровье населения как основу

национальной безопасности страны.

Виды медицинской помощи

В соответствии с квалификационной характеристикой медицинской профессии все виды

медицинской помощи в зависимости от места и условий, где эта помощь оказывается, от особен-ностей организации и квалификации специалиста подразделяются на следующие разновидности.

1. Первая медицинская помощь: самопомощь, взаимопомощь, помощь санинструктора,

помощь специально обученных представителей ряда «социальных» профессий (так называемых

парамедиков) – милиционера (полицейского), пожарного, стюардессы и др.

2. Доврачебная (фельдшерская) помощь: оказывается средним медицинским персоналом.

3. Первая врачебная помощь – простейшие врачебные лечебно-профилактические и сани-тарно-гигиенические мероприятия.

4. Квалифицированная медицинская помощь – сложные врачебные манипуляции терапев-тического или хирургического профиля, осуществляемые врачом-специалистом: терапевтом, хи-рургом, педиатром и др.

5. Специализированная медицинская помощь – помощь «узких» специалистов (кардиоло-га, аритмолога, пульмонолога, эндокринолога и др.) в специально предназначенных для этих це-лей лечебных учреждениях.

Типы лечебных учреждений

Структура учреждений здравоохранения в Российской Федерации предусматривает не-сколько основных направлений, среди которых ведущее место занимает лечебно-профилактическая сеть (табл. 1-1).

Таблица 1-1. Структура учреждений здравоохранения Российской Федерации

Направление Типы учрежде-ний

Виды учреждений

Лечебно-профилактическое

Амбулаторно-поликлинические

Амбулатории, поликлиники (городские, центральные, районные), медсан-части и здравпункты, фельдшерско-акушерские пункты, поликлинические

отделения районных, областных и республиканских больниц, диспансеров;

дневные стационары, косм его логические лечебницы, ведомственные по-ликлиники (на водном транспорте, железнодорожном транспорте и т.п.),

стоматологические поликлиники, консультативно-диагностические центры

учебных и научно-исследовательских медицинских институтов, детские

реабилитационные центры, центры реабилитации женщин с патологией

беременности, кабинеты медико-социальной реабилитации, медико-генетические консультации

Стационарные Больницы (участковые, краевые, районные, городские, областные, респуб-ликанские), детские больницы, медсанчасти, ведомственные больницы (на

водном транспорте, железнодорожном транспорте и т.п.), стационарные

отделения диспансеров, госпитали, клиники учебных и научно-исследовательских медицинских институтов, специализированные больни-цы, частные лечебницы

Диспансерные Онкологические, кардиологические, кожно-венерологические, противоту-беркулезные, психоневрологические, наркологические, врачебно-физкультурные и др.

Учреждения

охраны материн-ства и детства

Женские консультации, родильные дома, родильные и гинекологические

отделения больниц, дома ребенка, ясли, молочные кухни

Учреждения ско-рой и неотлож-ной медицинской

Станции, больницы и отделения скорой и неотложной медицинской помо-щи; отделения переливания крови

Санаторно-курортные

Санатории, детские санатории, санатории-профилактории, грязелечебницы,

курортные поликлиники

Санитарно-профилактическое

Санитарно-эпидемиологиче-скне

Центры государственного санитарно-эпидемиологического надзора, де-зинфекционные станции, противочумные станции, изоляционно-пропускные пункты на железнодорожном транспорте

Санитарное про-свещение

Центральный научно-исследовательский институт медицинских проблем

пропаганды здорового образа жизни, центры медицинской профилактики,

дома санитарного просвещения, общества Красного Креста и Красного

Полумесяца, общество «Знание»

Судебно-медицинское Бюро судебно-медицинской экспертизы

Фармацевтическое и

медицинской техники

Аптечные Аптеки, аптечные базы, аптечные киоски, аптечные магазины и склады;

контрольно-аналитические лаборатории

Медицинской

Магазины, базы и склады медицинской техники и оптики

Лечебные учреждения обеспечивают населению медицинскую помощь по месту жительст-ва (территориальные лечебные учреждения) и месту работы (лечебные учреждения организаций и

предприятий).

Медицинская помощь может осуществляться на различных этапах:

Амбулаторная (внебольничная) помощь – поликлиники, поликлинические отделения

больниц и диспансеров, амбулатории, медсанчасти и здравпункты, станции скорой медицинской

помощи, женские консультации;

Стационарная медицинская помощь (её оказывают больным, которым необходимы систе-матическое наблюдение, сложные методы обследования и лечения) – больницы, госпитали, сана-тории и др.

Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь

Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь (лат. ambulatorius – подвижной, хо-дячий; греч. polis – город, klinike – искусство врачевания, уход за лежачими больными) осуществ-ляется вне больничных условий.

В настоящее время около 80% больных обеспечиваются медицинской помощью в амбула-торно-поликлинических учреждениях. Амбулаторно-поликлиническое звено (так называемая зона

первого контакта) предусматривает обследование и лечение пациентов на приёме в поликлинике и

при необходимости в домашних условиях, а также диспансеризацию (наблюдение за здоровьем)

населения. Принцип работы амбулаторно-поликлинического звена – территориально-участковый

(основной структурный элемент амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения – терри-ториальный терапевтический участок), что подразумевает постоянное закрепление за участковым

врачом-терапевтом и медсестрой (медбратом) определённого количества жителей соответствую-щего участка.

Целями и задачами амбулаторно-поликлинического звена являются следующие:

Квалифицированная медицинская помощь в поликлинике и на дому.

Диспансеризация.

Профилактические мероприятия (снижение заболеваемости, инвалидности и смертности).

Экспертиза временной нетрудоспособности.

Санитарно-гигиеническое воспитание населения.

Пропаганда здорового образа жизни.

Выделяют несколько основных типов амбулаторно-поликлинических учреждений.

Поликлиника (греч. polis – город, klinike – искусство врачевания) – городское многопро-фильное или специализированное лечебно-профилактическое учреждение, в котором оказывают

медицинскую помощь, в том числе специализированную, приходящим больным, а также больным

на дому, осуществляют комплекс лечебно-профилактических мероприятий по лечению и профи-

лактике заболеваний. Поликлиника – самостоятельное лечебно-профилактическое учреждение

городского типа, также она может входить в состав медсанчасти или объединённой больницы. В

поликлинике проводят приём больных врачи всех специальностей. Имеются лабораторные, диаг-ностические и лечебные кабинеты. Больные, которые не могут прийти в поликлинику, вызывают

врача и дома получают квалифицированную помощь, а в случае необходимости их госпитализи-руют. Поликлиника выполняет работу по выявлению больных, оказанию медицинской помощи,

изучению заболеваемости, проведению профилактических осмотров. В поликлиниках имеются

также кабинеты доврачебного приёма, где медицинская сестра измеряет больным температуру те-ла и артериальное давление (АД).

Амбулатория (лат. ambulatorius – подвижной, ходячий) – лечебно-профилактическое уч-реждение, предназначенное для оказания внебольничной медицинской помощи населению не-большого посёлка городского типа, небольшого промышленного предприятия или сельского уча-стка. В сельской местности амбулаторную помощь могут оказывать фельдшерско-акушерские

пункты, которые выступают основной структурной единицей сельского здравоохранения. Участ-ковый принцип работы позволяет активно выявлять больных, оказывать им квалифицированную

медицинскую помощь, изучать заболеваемость, проводить профилактическую и санитарно-просветительную работу.

Амбулатория отличается от поликлиники определённой ограниченностью оказываемой

медицинской помощи и небольшой численностью персонала (а также количеством обслуживае-мых пациентов). Как правило, амбулатория находится в сельской местности и обеспечивает об-служивание населения необходимым минимальным числом специалистов (не более пяти) – тера-певтом, хирургом, акушером-гинекологом и педиатром.

Медсанчасти оказывают медицинскую помощь на крупных промышленных предприяти-ях. В их состав могут входить стационар, поликлиника, здравпункт и профилакторий.

Здравпункт – подразделение медсанчасти или поликлиники, организуемое на промыш-ленных предприятиях, стройках, в высших и средних учебных заведениях, училищах. Наряду с

оказанием первой медицинской помощи при травмах, внезапных заболеваниях и отравлениях

здравпункт осуществляет плановые санитарно-гигиенические и лечебно-профилактические меро-приятия для предупреждения и снижения заболеваемости. Врачебный здравпункт возглавляет

врач, фельдшерский здравпункт – фельдшер или медицинская сестра.

Женская консультация – лечебно-профилактическое учреждение, в котором осуществ-ляют лечение и профилактику гинекологических заболеваний, а также наблюдение за беременны-ми. Средний медицинский работник – акушерка – оказывает помощь врачу при приёме, ведёт па-тронаж беременных, обучает их уходу за новорождёнными и личной гигиене. Акушерка выполня-ет назначения врача и проводит санитарно-просветительную работу.

Станции скорой медицинской помощи обеспечивают население медицинской помощью

в неотложных ситуациях, работая круглосуточно. Бригаду может возглавлять фельдшер, который

самостоятельно выезжает на вызовы, оказывает первую помощь и госпитализирует больных. Спе-циализированную медицинскую помощь, требующую более высокой квалификации, оказывает

бригада, возглавляемая врачом, а фельдшер помогает ему в оказании помощи и транспортировке

больных. Многие станции скорой медицинской помощи имеют автомашины с современной аппа-ратурой, что позволяет оказывать экстренную высококвалифицированную и специализированную

помощь и проводить реанимационные мероприятия на дому и по пути в стационар.

Историческая справка

1089 г. - Киевская Русь: больницы при церквях стали осуществлять безвозмездное врачевание.

1581 г. - Иван Грозный учредил Царёву (Придворную) аптеку.

1620 г. – организованы первые «светские» амбулатории.

1738 г. - при главной аптеке Санкт-Петербурга создана первая в Европе бесплатная амбулатория для бед-ных.

1804 г. – дисциплина «Поликлиническое дело» введена в программу преподавания на медицинских факуль-тетах университетов.

1880-е гг. – земская реформа расширила медицинскую помощь населению участковым обслуживанием,

разъездной врачебной и фельдшерской помощью.

1920-е гг. - создание на промышленных предприятиях пунктов медицинской помощи, амбулаторий, стацио-наров.

1950-е гг. - диспансеризация сельского населения.

1961-1983 гг. - всеобщая диспансеризация населения.

Дополнительно следует указать, что современное отечественное здравоохранение уделяет

большое внимание службе семейного врача (врача общей практики) как перспективному звену в

оказании первичной медико-санитарной помощи. Приказом Министерства здравоохранения Рос-сийской Федерации №237 (от 26 августа 1992 г.) предусмотрено создание специальных врачебных

офисов (помещений) семейной медицины, оборудованных современной диагностической аппара-турой, и регламентирован штат сотрудников такого офиса семейной медицины (семейный врач и

три средних медицинских работника, в том числе лаборант и фельдшер). Фактически врач общей

практики выступает правопреемником участкового терапевта.

Стационарная медицинская помощь

Если состояние пациента требует систематического наблюдения, применения сложных ди-агностических и лечебных процедур, специализированной медицинской помощи, его направляют

в лечебное учреждение стационарного типа.

Стационар (лат. stationarius – стоящий, неподвижный) – структурное подразделение ле-чебно-профилактического учреждения (больницы, медсанчасти, диспансера), предназначенное для

обследования и лечения больных в условиях круглосуточного (за исключением дневного стацио-нара) их пребывания в данном учреждении под наблюдением медицинского персонала.

Историческая справка

Со времён крещения Руси - организация больниц при монастырях.

XVI век - разработано законодательство о больницах, организована первая гражданская больница в Моск-ве (1632), формируются военные госпитали.

XVIII век - Петр I издал указ о строительстве больниц; построен крупнейший в России стационар.

1880-е гг. - земская реформа впервые в мире внедрила больничное обслуживание населения, дала нача-ло развитию промышленной (фабрично-заводской) медицины.

В настоящее время целями и задачами стационарного звена выступают следующие:

Диагностика и лечение заболеваний.

Неотложная помощь.

Реабилитация больных.

Профилактика заболеваний.

Научно-исследовательская деятельность.

Учебная деятельность (подготовка медицинского персонала). Существует несколько

видов стационарных учреждений.

Дневной стационар – промежуточное звено между амбулаторно-поликлинической и ста-ционарной медицинской помощью. Это стационарозамещающая форма организации медицинской

помощи населению, структурное подразделение амбулаторно-поликлинического или больничного

учреждения, предназначенное для проведения пациентам, не требующим круглосуточного меди-цинского наблюдения, лечебных, реабилитационных, диагностических и профилактических меро-приятий в дневное время.

Историческая справка

1930 г. - впервые в России открыт дневной стационар в Московской психоневрологической больнице им. П.Б.

Ганнушкина. Позже созданы психоневрологические и противотуберкулёзные дневные стационары при соот-ветствующих диспансерах.

Диспансер (лат. dispense– распределять) – особое специализированное лечебно-профилактическое учреждение, работающее по диспансерному методу. Диспансер предназначен

для активного раннего выявления и учёта больных с определёнными группами болезней, система-тического динамического наблюдения за ними, оказания специализированной лечебной помощи,

разработки рекомендаций по оздоровлению труда и быта этих больных, а также для изучения за-болеваемости и её причин, разработки и осуществления мероприятий по предупреждению болез-ней, проведения санитарно-просветительной работы. Таким образом, диспансер – самостоятельное

специализированное лечебно-профилактическое учреждение, предназначенное для оказания ле-чебно-профилактической помощи определённому контингенту больных. В настоящее время в си-стеме отечественного здравоохранения предусмотрены следующие виды диспансеров: кардиоло-гический, противотуберкулёзный, онкологический, кожно-венерологический, психоневрологиче-ский, наркологический, противозобный, эндокринологический, врачебно-физкультурный.

Целями и задачами диспансера выступают следующие.

Активное раннее выявление больных соответствующего профиля.

Наблюдение за выявленными больными (патронаж).

Специализированная врачебная помощь.

Реабилитация больных.

Профилактика заболевания.

Изучение заболеваемости и условий развития и распространения заболевания.

Санитарно-просветительная работа.

Больница – лечебно-профилактическое учреждение, обеспечивающее высококвалифици-рованное обслуживание населения на основе достижений медицинской науки и техники в стацио-нарных условиях.

Историческая справка

На Руси богадельни, призванные оказывать благотворительную лечебную помощь, открывались при мона-стырях, там же создавались «больничные палаты» - больницей стали называть место, где боль укладывает

человека ниц.

Городская больница может быть:

Многопрофильной – для лечения больных с различными заболеваниями;

Специализированной – для лечения определённой категории больных (туберкулёзных,

инфекционных, психических и др.).

Областная или республиканская больница обеспечивает сельских жителей высококвали-фицированной специализированной, консультативной, поликлинической и стационарной меди-цинской помощью.

Клиника – больничное учреждение, где не только осуществляется стационарное лечение

больных, но и проводится научно-исследовательская работа, происходит обучение студентов, вра-чей, среднего медицинского персонала.

Госпиталь – больница для лечения военнослужащих и инвалидов войны.

Санаторий (лат. sanatum – лечить, исцелять) – стационарное учреждение, где проводят

долечивание больных. Обычно санаторий располагается в местности (курорте) с благоприятным

климатом, а также там, где есть минеральные воды и лечебные грязи.

В настоящее время созданы также специализированные консультативно-диагностические центры на базе крупных многопрофильных больниц, клиник, медицинских ака-демий, медицинских университетов и научно-исследовательских институтов, в которых прово-дятся высококвалифицированное амбулаторное

обследование и стационарное лечение больных.

Общие сведения об уходе за больными в

системе лечения терапевтических

Уход за больными в медицинском контексте –

система лечебных, профилактических и санитарно-гигиенических мероприятий по облегчению состояния

больного, правильному своевременному выполнению

лечебных назначений, подготовке и проведению ряда

диагностических процедур, грамотному наблюдению за

больным и мониторингу его состояния, оказанию первой

доврачебной помощи и оформлению соответствующей

медицинской документации.

Термин «уход за больным» сопоставим с

зарубежным определением вышеперечисленных меро-приятий «сестринское дело» – «...содержание

сестринского дела состоит в уходе за человеком» [Все-мирная организация здравоохранения (ВОЗ), 1987]. До

настоящего времени нет единой дефиниции сестринского

дела. Классическим считается определение, которое ещё в

1961 г. дала американская медицинская сестра, пре-подаватель и выдающийся просветитель Вирджиния Хендерсон: «Сестринское дело – оказание

помощи человеку, больному или здоровому, в осуществлении тех действий, имеющих отношение к

его здоровью, выздоровлению или спокойной смерти, какие он предпринял бы сам, обладая необхо-димыми силами, знаниями и волей». В 1987 г. на совещании национальных представителей Меж-дународного совета сестёр было сформулировано следующее определение: «Сестринское дело

является составной частью системы здравоохранения и включает в себя деятельность по укреп-лению здоровья, профилактике заболеваний, предоставлению психосоциальной помощи и ухода

лицам, имеющим физические и психические заболевания, а также нетрудоспособным всех воз-растных групп. Такая помощь оказывается медицинскими сестрами, как в лечебных, так и в лю-бых других учреждениях, а также на дому, везде, где в ней есть потребность» (Новая Зеландия,

1987). В 1993 г. на I Всероссийской научно-практической конференции по теории сестринского

Флоренс Найтингейл

дела было принято следующее определение сестринского дела в России: «Сестринское дело как

часть системы здравоохранения является наукой и искусством, направленными на решение суще-ствующих и потенциальных проблем со здоровьем в меняющихся условиях окружающей среды».

Сестринское дело имеет многовековую историю. В средние века помощь и покровительст-во нуждающимся оказывали духовные рыцарские ордены – орден Святого Лазаря (покровительст-вовал прокажённым), орден Святого Иоанна (попечительствовал больным в Иерусалиме) в XI ве-ке. Основными заботами таких организаций были не только помощь больным, но и борьба с эпи-демиями. В XIV веке появились религиозные объединения женщин, ухаживающих за больными, в

XVII веке – объединения «Общества милосердия», тогда же появился термин «сестры милосер-дия». В России впервые женщины стали ухаживать за больными и ранеными при Петре I. Позднее

при императоре Павле I были созданы вдовьи дома, обитательницы которых, «сердобольные вдо-вы», безвозмездно оказывали помощь по уходу за больными в бесплатных больницах для бедных.

Первая российская община сестёр милосердия была открыта в 1844 г. по инициативе дочери Ни-колая I великой княгини Александры Николаевны в Санкт-Петербурге. В 1854 г. во время Крым-ской войны (1853– 1856) под руководством великой княгини Елены Павловны, взявшей на себя

организацию помощи раненым на поле битвы, была создана Крестовоздвиженская община сестёр

милосердия. Выдающийся русский хирург Н.И. Пирогов (1810-1881) разработал устав общины и

специальные инструкции для сестёр, разделённых на группы (перевязочные, дежурные, аптекарки

и сестры-хозяйки), ввёл принципы сортировки раненых и больных для улучшения оказания им

медицинской помощи. Именно поэтому Н.И. Пирогов по праву считается первым организатором

сестринской службы в России. В эту общину, ставшую прообразом Российского Красного Креста,

вошли представительницы всех российских сословий («...вдова подпоручика Мария Аксёнова и

дочь сенатора Екатерина Бакунина, баронесса Будберг и вдова портного Александра Степано-ва...»). Великая княгиня предложила организовать женскую помощь раненым на поле боя и сооб-щила Н.И. Пирогову при встрече: «Его Величество Государь даёт Вам, Николай Иванович, своё

Высочайшее позволение отправиться в Крым. Я взяла на

себя ответственность разрешить Вашу просьбу, Вы мо-жете отбыть в Севастополь немедленно». Всё было ор-ганизовано на личные средства княгини: 170 тысяч

франков золотом она истратила на обучение медсестёр,

снаряжение, транспорт, медикаменты и перевязочные

средства. Анри Жан Дюнан (8 мая 1828 года – дату рож-дения Анри Дюнана – отмечают как Всемирный день

Красного Креста), общественный деятель и писатель,

инициатор создания международного общества Красно-го Креста, в 1896 г. написал Российскому обществу

Красного Креста: «...Существованию Красного Креста

мы сегодня обязаны благородному примеру оказания

помощи раненым воинам во время Крымской войны,

делу, вдохновительницей которого была <великая кня-гиня> Елена Павловна».

Понятие «сестринское дело» предложила в 1859

г. легендарная Флоренс Найтингейл; в 1865 г. этот тер-мин был принят Международным комитетом Красного

Креста. Флоренс Найтингейл, дочь богатого английско-го помещика, считают основоположницей института сестёр милосердия в Западной Европе. В но-ябре 1854 г. она выехала к театру военных действий (Крымская война) во главе отряда из 38 доб-ровольных сестёр милосердия, организовала военный госпиталь, ввела в практику твёрдый поря-док в госпиталях и целесообразное питание раненых, организовала обучение сестёр милосердия и

сама помогала врачам при операциях. Возвратившись после войны в Англию, Ф. Найтингейл

представила королеве Виктории разработанный план реформы больничного дела и основала в

Лондоне первую светскую школу сестёр милосердия. В 1912 г. Международным комитетом Крас-ного Креста была учреждена медаль имени Флоренс Найтингейл, на оборотной стороне которой

помещена надпись: «Pro Vera Misericordia et cara Humanitate Perennis ducor universalis» («За ис-тинное милосердие и заботу о людях, вызывающие восхищение всего человечества»).

В настоящее время обучение медицинских сестёр в России осуществляют в медицинских

училищах и колледжах. От подготовки среднего медицинского персонала во многом зависит каче-

ство медицинской помощи населению. В значительной мере это относится и к студентам меди-цинских университетов. Недостаточная подготовка к занятиям и в результате этого плохое знание

различных разделов общего ухода могут привести к ошибкам в последующей врачебной работе.

Значение ухода за больным трудно переоценить. Точное выполнение предписаний врача,

проведение всех мероприятий, способствующих сохранению и восстановлению сил больного, об-легчению его страданий, тщательное наблюдение за функциями всех органов, предупреждение

возможных осложнений, чуткое отношение к больному – всё это входит в понятие ухода за боль-ным. И если врач лечит, то медицинская сестра выхаживает.

Чёткое выполнение предписаний врача, строгое соблюдение диетического, питьевого и ги-гиенического режимов, создание благоприятных физических и психологических условий способ-ны восстановить здоровье даже казалось бы у безнадёжно больных людей, и, наоборот, плохой

уход, небрежное отношение медицинской сестры к своим обязанностям могут не только задержать

выздоровление больного, но и усугубить тяжесть его состояния.

В повседневной жизни под уходом за больным понимают оказание ему помощи в удовле-творении различных потребностей: в еде, питье, туалете, движении, физиологических отправлени-ях и др. Уход также подразумевает создание для больного оптимальных условий пребывания в

лечебном учреждении или дома: тишину и покой, удобную постель, чистое бельё, свежий воздух и

т.д. В таком объёме уход осуществляется, как правило, младшим медицинском персоналом и род-ственниками больного. Ф. Найтингейл писала: «Если путём правильного ухода устранить все ос-ложняющие болезнь условия, то болезнь примет своё естественное течение, а всё побочное, искус-ственное, вызванное ошибками, легкомыслием или невежеством окружающих, будет устранено».

В медицине понятие «уход за больным» трактуется более широко. Здесь он выделяется в

самостоятельную дисциплину и представляет собой целую систему мер, включающих правильное

и своевременное выполнение различных лечебных назначений, проведение диагностических ме-роприятий, подготовку больного к определённым исследованиям, наблюдение за состоянием

больного, оказание первой доврачебной помощи, ведение необходимой медицинской документа-ции.

Уход за больным влияет на эффективность лечения и является его неотъемлемой частью.

Качество ухода за больным находится в неразрывной связи с результатами лечения заболевания,

его прогнозом. Так, при успешном ведении больного с инфарктом миокарда можно «потерять»

пациента из-за недобросовестного выполнения необходимых мероприятий по уходу: например,

отсутствие постоянного наблюдения может привести к нарушению пациентом строгого постель-ного режима в первые дни инфаркта миокарда и развитию, в частности, таких осложнений, как

фатальные нарушения ритма сердца и прогрессирование сердечной недостаточности. Ещё один

пример: неадекватный контроль за чистотой постельного белья и состоянием кожных покровов в

условиях гиподинамии может привести к образованию пролежней. Именно поэтому уход за боль-ным – обязательная составная часть лечения, влияющая на течение заболевания и выздоровление

пациента.

Существует два основных направления по осуществлению ухода за больными – общий

уход и специальный уход.

Общий уход – осуществление общих мероприятий по уходу независимо от характера

заболевания (общий осмотр, измерение температуры тела, смена белья и пр.).

Специальный уход – осуществление специфических мероприятий по уходу в зависимо-сти от диагноза заболевания (например, подготовка больного к холецистографии, катетеризация

мочевого пузыря).

Обязанности медицинской сестры и младшего медицинского персонала

Уход за больными осуществляет средний и младший медицинский персонал.

Средний медицинский персонал

Медицинская сестра – специалист со средним медицинским образованием (оканчивает ме-дицинский колледж). Медицинскую сестру относят к среднему медицинскому персоналу, она вы-ступает помощником врача в лечебно-профилактических учреждениях, выполняет врачебные на-значения и осуществляет сестринский процесс. По определению ВОЗ, суть сестринского процесса

заключается именно в осуществлении ухода за больными.

Обязанности медицинской сестры зависят от типа и профиля лечебного учреждения, где

она работает, её должности и характера выполняемой работы. Существуют следующие должности

медсестёр.

Главная медицинская сестра. В настоящее время это специалист с высшим медицин-ским образованием, оканчивающий факультет высшего сестринского образования медицинского

университета. Она занимается вопросами рациональной организации труда, повышением квали-фикации среднего и младшего медицинского персонала больницы и осуществляет контроль за его

Старшая медицинская сестра оказывает помощь заведующему отделением больницы

(поликлиники) в административно-хозяйственных вопросах, организует и контролирует работу

палатных медицинских сестёр и младшего медицинского персонала.

Палатная медицинская сестра выполняет врачебные назначения больным в закреп-лённых за ней палатах, наблюдает за состоянием пациентов, осуществляет уход за ними и органи-зует их питание.

Процедурная медицинская сестра выполняет врачебные назначения (внутривенные

инъекции и вливания), помогает при проведении манипуляций, которые имеет право выполнять

только врач, проводит взятие крови из вены для биохимических исследований.

Операционная медицинская сестра помогает хирургу при хирургических вмешатель-ствах, подготавливает к операции хирургический инструментарий, шовный и перевязочный мате-риал, бельё.

Участковая медицинская сестра помогает участковому врачу на приёме больных,

проживающих на закреплённом за ним участке, выполняет по назначению врача лечебные проце-дуры на дому и участвует в проведении профилактических мероприятий.

Медицинские сестры, работающие на приёме больных с врачами узких специаль-ностей (окулистом, оториноларингологом, невропатологом и др.).

Диетическая медицинская сестра (диетсестра) под руководством врача-диетолога от-вечает за организацию и качество лечебного питания, составляет меню, контролирует кулинарную

обработку и раздачу пищи, а также санитарное состояние кухни и столовой для больных.

Несмотря на определённое разделение функций медицинских сестёр, существует круг обя-занностей, принятый для среднего медицинского звена в целом.

1. Выполнение врачебных назначений: инъекции, раздача лекарств, постановка горчични-ков, клизм и пр.

2. Осуществление сестринского процесса, в том числе:

Сестринский осмотр – первичный осмотр больного, измерение температуры тела, подсчёт часто-ты дыхательных движений (ЧДЦ) и пульса, измерение АД, контроль суточного диуреза и пр.;

Правильный сбор материала для анализов (крови, мокроты, мочи и

Обеспечение ухода за больными – уход за кожными покровами, глазами, ушами, полостью рта;

контроль за сменой постельного и нательного белья; организация правильного и своевременного

питания больных.

3. Оказание первой доврачебной помощи.

4. Обеспечение транспортировки больных.

5. Приём поступивших больных и организация выписки больных.

6. Осуществление контроля за санитарным состоянием отделений.

7. Осуществление контроля за соблюдением больными правил внутреннего распорядка

лечебных учреждений и выполнением ими правил личной гигиены.

8. Ведение медицинской документации.

Младший медицинский персонал

К младшему медицинскому персоналу относят младших медицинских сестёр, сестёр-хозяек и санитарок.

Младшая медицинская сестра (сестра по уходу за больными) помогает палатной ме-дицинской сестре в уходе за больными, про-1 водит смену белья, обеспечивает содержание в чис-тоте и опрятности самих больных и больничных помещений, участвует в транспортировке боль-ных, следит за соблюдением пациентами больничного режима.

Сестра-хозяйка занимается хозяйственными вопросами, получает и выдаёт бельё, мою-щие средства и уборочный инвентарь и непосредственно контролирует работу санитарок.

Санитарки: круг их обязанностей определяется их категорией (санитарка отделения, са-нитарка-буфетчица, санитарка-уборщица и пр.).

Общие обязанности младшего медицинского персонала следующие.

1. Регулярная влажная уборка помещений: палат, коридоров, мест общего пользования и

2. Оказание помощи медицинской сестре в осуществлении ухода за больными: смена бе-лья, кормление тяжелобольных, гигиеническое обеспечение физиологических отправлений тяже-лобольных – подача, уборка и мытьё суден и мочеприёмников и пр.

3. Санитарно-гигиеническая обработка больных.

4. Сопровождение больных на диагностические и лечебные процедуры.

5. Транспортировка больных.

Основы медицинской этики (деонтологии)

Медицинская этика (лат. ethica, от греч. ethice – изучение нравственности, морали), или

медицинская деонтология (греч. deon – долг; термин «деонтология» широко использовался в оте-чественной литературе последних лет), – совокупность этических норм и принципов поведения

медицинских работников при выполнении ими своих профессиональных обязанностей.

По современным представлениям, медицинская этика включает

в себя следующие аспекты:

Научный – раздел медицинской науки, изучающий этические и нравственные аспекты

деятельности медицинских работников;

Практический – область медицинской практики, задачами которой являются формирова-ние и применение этических норм и правил в профессиональной медицинской деятельности.

Историческая справка

Древние источники медицинской этики и деонтологии: «Законы Хаммурапи» (законы Древнего Вавилона,

XVIII век до н.э.), «О враче», «Клятва» и «Закон» Гиппократа (V-IV века до н.э.), индийская «Книга жизни»-«Аюрведа» (V–IV века до н.э.). Термин «этика» как «представление о человеческой морали и нравственно-сти» предложил Аристотель (384-322 гг. до н.э.).

Средние века: «Канон врачебной науки» и «Этика» Ибн Сины (Авиценны, X-XI века), Салернская медицин-ская школа (1213).

Иеремия Бентам (английский философ, правовед, священник; 1748–1832) ввёл понятие деонтологии как

«...учения о должном поведении человека для достижения своей цели» (XVIII век).

Российская медицина: «Слово о благочестии и нравственных качествах Гиппократова врача» и «Слово о

способе учить и учиться медицине практической» Матвея Яковлевича Мудрова (1776-1831), «Письма из Гей-дельберга» и «Дневник старого врача» Николая Ивановича Пирогова (1810-1881).

Нюрнбергский процесс 1947 г.: приговор нацистам-медикам – «Нюрнбергский кодекс» – постулирует не только

юридические, но и морально-нравственные положения медицинских экспериментов.

1947 г. – создана Всемирная медицинская ассоциация. Её основополагающие акции – «Женевская декларация»

– присяга врача (1948), Международный кодекс медицинской этики (1949), «Хельсинкская декларация прав челове-ка» (1964), «Хельсинко-Токийская декларация» (1975), «Международная декларация о правах человека» (1983).

Медицинская этика изучает и определяет решение различных проблем межличностных

взаимоотношений по трём основным направлениям:

Медицинский работник – больной,

Медицинский работник – родственники больного,

Медицинский работник – медицинский работник.

Любому работнику медицинской сферы должны быть присущи такие качества, как сострадание,

доброта, чуткость и отзывчивость, заботливость и внимательное отношение к больному. Ещё Ибн

Сина требовал особого подхода к больному: «Тебе должно знать, что каждый отдельный человек

обладает особой натурой, присущей ему лично. Редко бывает или совсем невозможно, чтобы кто-нибудь имел одинаковую с ним натуру». Большое значение имеет слово, что подразумевает не

только культуру речи, но и чувство такта, умение поднять больному настроение, не ранить его не-осторожным высказыванием.

Особое значение в медицинской профессии приобретают такие общечеловеческие нормы

общения, как умение уважать и внимательно выслушать собеседника, продемонстрировать заин-тересованность в содержании беседы и мнении больного, правильное и доступное построение ре-чи. Немаловажен и внешний опрятный вид медицинского персонала: чистые халат и шапочка, ак-куратная сменная обувь, ухоженные руки с коротко остриженными ногтями. Ещё в древнеиндий-ской медицине врач говорил своим ученикам-последователям: «Ты теперь оставь свои страсти,

гнев, корыстолюбие, безумство, тщеславие, гордость, зависть, грубость, шутовство, фальшивость,

леность и всякое порочное поведение. Отныне ты будешь носить твои волосы и твои ногти корот-ко остриженными, одеваться в красную одежду, вести чистую жизнь». Необходимо всегда по-мнить, что медику недопустимо без меры использовать парфюмерные и косметические средства.

Сильные и резкие запахи могут вызвать нежелательные реакции: от нервного раздражения больно-го и различных проявлений у него аллергии до острого приступа бронхиальной астмы.

PRIMUM NON NOCERE (лат.) - ПРЕЖДЕ ВСЕГО НЕ НАВРЕДИ – это высказывание явля-ется главным этическим принципом в медицине.

Моральная ответственность медицинского работника подразумевает соблюдение им всех

принципов медицинской этики. Неправильные диагностика, лечение, поведение врача, представи-телей среднего и младшего медицинского персонала могут привести к физическим и нравствен-ным страданиям пациентов. Недопустимы такие действия медицинского работника, как разглаше-ние врачебной тайны, отказ в медицинской помощи, нарушение неприкосновенности частной

жизни и пр.

Уход за больным предполагает, помимо всего прочего, также соблюдение определённых

правил общения с ним. Важно уделять пациенту максимум внимания, успокаивать его, разъяснять

необходимость соблюдения режима, регулярного приёма лекарств, убеждать в возможности вы-здоровления или улучшения состояния. Нужно соблюдать большую осторожность при разговоре с

больными, особенно страдающими онкологическими заболеваниями, которым не принято сооб-щать истинный диагноз. И в настоящее время остаётся значимым высказывание великого врача

древности, отца медицины Гиппократа: «Окружи больного любовью и разумным утешением, но,

главное, оставь его в неведении того, что ему угрожает». В некоторых странах больного всё же

информируют о серьёзности заболевания, в том числе и о возможном летальном исходе (лат. le-talis - смертельный), исходя из социально-экономических соображений. Так, в США пациент даже

вправе возбудить судебное дело против врача, скрывшего от него диагноз раковой опухоли.

Ятрогенные заболевания

Нарушение деонтологических принципов общения с больным может привести к развитию

у него так называемых ятрогенных заболеваний (греч. -iatros – врач, -gепеs – порождаемый, воз-никающий). Ятрогенным заболеванием (ятрогенией) называют патологическое состояние пациен-та, обусловленное неосторожными высказываниями или поступками врача или другого медицин-ского работника, которые создают у человека представление о наличии у него какого-либо заболе-вания или об особой тяжести имеющейся у него болезни. Неадекватные, ранящие и вредящие па-циенту словесные контакты могут привести к различным психогенным ятрогениям.

Однако ещё более 300 лет назад «английский Гиппократ» Томас Сиденхем (1624–1689)

подчёркивал опасность для пациента не только действий медицинского работника, травмирующих

психику больного, но и других возможных факторов – нежелательных последствий медицинских

манипуляций. Поэтому в настоящее время к ятрогенным относят любые заболевания, возникнове-ние которых связано с теми или иными действиями медицинских работников. Так, кроме описан-ной выше психогенной ятрогении (ятропсихогении), выделяют:

Ятрофармакогении: следствие медикаментозного воздействия на больного – например,

побочные действия препаратов;

Манипуляционные ятрогении: неблагоприятное воздействие на больного в процессе его

обследования – например, осложнения при проведении коронароангиографии;

Комбинированные ятрогении: следствие воздействия нескольких факторов;

Так называемые немые ятрогении – следствие бездействия медицинского работника.

Врачебная тайна

К деонтологическим вопросам ухода за больными можно отнести и необходимость со-хранения врачебной тайны. Медицинские работники не имеют права разглашать сведения о боль-ном глубоко личного, интимного характера. Однако это требование не относится к ситуациям,

представляющим опасность для других людей: венерические заболевания, инфекционные, инфи-цирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), отравления и др. В этих случаях медработ-ники обязаны немедленно информировать соответствующие организации о полученных сведени-ях. С целью проведения санитарно-эпидемиологических мероприятий в очаге при выявлении ин-фекционного заболевания, пищевого отравления или педикулёза медицинская сестра в течение 12

ч с момента установления диагноза обязана информировать санитарно-эпидемиологическую стан-цию по телефону и одновременно направить туда заполненный бланк экстренного извещения

(форма №058/у).

Ошибки и медицинские правонарушения

Соблюдение медицинским работником морально-этических норм предусматривает не

только выполнение своих обязанностей, но и несение ответственности за уклонение или непро-фессиональное выполнение своих обязанностей. В деятельности медработника могут встретиться

как ошибки, так и медицинские правонарушения.

Ошибки в медицинской практике связаны с заблуждениями. Медицинские правонаруше-ния обусловлены недобросовестным отношением к своим профессиональным обязанностям. По-добным правонарушением является, например, неправильное введение лекарственных препаратов,

особенно сильнодействующих, что может привести к трагическим последствиям. Административ-ную ответственность несут медицинские работники за нарушение правил хранения и учёта ядови-тых, сильнодействующих и наркотических средств (ст. 6.8 Кодекса Российской Федерации об ад-министративных правонарушениях). К медицинским правонарушениям относят также неоказание

больному помощи без уважительных причин (ст. 124 Уголовного кодекса Российской Федерации).

«Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (1993) регламен-тируют юридическую ответственность медицинского работника за причинение вреда здоровью

Ст. 66 – «Основания возмещения вреда, причинённого здоровью граждан».

Ст. 67 – «Возмещение затрат на оказание медицинской помощи гражданам, потерпевшим

от противоправных действий».

Ст. 68 – «Ответственность медицинских и фармацевтических работников за нарушение

прав граждан в области охраны здоровья».

Ст. 69 – «Право граждан на обжалование действий государственных органов и должност-ных лиц, ущемляющих права и свободы граждан в области охраны здоровья».

В зависимости от степени тяжести совершённых правонарушений медицинский работник

подвергается административным взысканиям (выговор, строгий выговор, перевод на менее опла-чиваемую работу и т.д.) или же привлекается к ответственности согласно существующему законо-дательству. Таким образом, уход за больными предполагает правовую ответственность медицин-ских работников, помимо чёткого выполнения ими своих должностных обязанностей и соблюде-ния принципов медицинской деонтологии.

Принципы организации работы детской поликлиники во многом схожи с таковыми в поликлиниках для взрослых, однако имеются свои, характерные только для данного учреждения, особенности.

Детская поликлиника - учреждение здравоохранения, являющееся структурным подразделением объединенной детской больницы или самостоятельным медицинским учреждением, которое обеспечивает амбулаторно-поликлиническую помощь детям от рождения до 17 лет включительно.

Основные задачи детской поликлиники:

Организация и проведение комплекса профилактических мероприятий среди детского населения;

Оказание квалифицированной лечебно-профилактической помощи детям в поликлинике и на дому;

Направление при необходимости детей на лечение в стационары больниц, санатории, специализированные детские ясли-сады, учреждения детского отдыха и др.;

Организация лечебно-профилактической работы в детских образовательных учреждениях;

Проведение комплекса противоэпидемиологических мероприятий (совместно со специалистами Роспотребнадзора);

Обеспечение правовой защиты детей.

Структура и организация работы детской поликлиники (рис. 9.2) построена с учетом противоэпидемического режима. Матери, приходящие с ребенком на прием, предварительно в фильтре должны осматриваться медсестрой с целью выявления симптомов инфекционных или других острых заболеваний. В случае установления ребенка с инфекционным заболеванием или с подозрением на него, он должен направляться в бокс, непосредственно примыкающий к фильтру и имеющий отдельный вход, где его принимает врач.

Детская поликлиника, также как и поликлиника для взрослых, работает по участковому принципу. Педиатрические участки организуются из расчета 800 детей и подростков в возрасте от 0 до 17 лет включительно. С учетом большого объема профилактической работы в детской поликлинике, в отличие от других амбулаторно-поликлинических учреждений, на каждый педиатрический участок

выделяется 1,5 должности медицинской сестры участковой, которая является непосредственным помощником врача-педиатра участкового.

Рис. 9.2. Примерная организационная структура детской поликлиники

Главная задача медицинской сестры участковой - проведение профилактической работы в целях формирования здорового ребенка и оказание медицинской помощи больным детям на дому по назначению врача.

Для решения этой задачи медицинская сестра участковая выполняет большой комплекс мероприятий:

Проводит дородовые патронажи к беременным женщинам своего территориального участка, активно выявляет нарушения самочувствия беременной и своевременно сообщает об этом акушеру-гинекологу женской консультации и врачу-педиатру участковому;

Совместно с врачом-педиатром участковым посещает новорожденных в первые два-три дня после выписки из родильного дома;

Обеспечивает систематичность наблюдения за здоровыми и больными детьми;

Контролирует выполнение родителями врачебных назначений;

Планирует проведение профилактических прививок детям, не посещающим дошкольные учреждения, приглашает детей на прививку в поликлинику;

Ведет работу по своевременной организации медицинских осмотров детей, состоящих на диспансерном учете;

Выполняет назначенные врачом лечебные процедуры на дому;

Оказывает помощь врачу при медицинских осмотрах детей (проводит антропометрию, выписывает рецепты, справки, направления, листки нетрудоспособности, выписки, следит за очередностью приема);

Проводит беседы с родителями на участке и в поликлинике по вопросам развития и воспитания здорового ребенка и профилактики заболеваний;

Ведет работу по подготовке общественного санитарного актива на участке, совместно с которым осуществляет мероприятия, направленные на профилактику травматизма детей на участке; рейды по проверке чистоты, организует встречи населения с врачом.

Для осуществления профилактической работы со здоровыми детьми раннего возраста в составе детской поликлиники организуется кабинет профилактической работы с детьми (кабинет здорового ребенка). Для работы в нем в поликлинике, обслуживающей до 10 тыс. детей, предусмотрена 1 должность, свыше 10 тыс. детей - 2 должности медицинских сестер по профилактической работе со здоровыми детьми.

Основная задача кабинета здорового ребенка - обучение родителей основным правилам воспитания здорового ребенка (режим, питание, физическое воспитание, закаливание, уход и др.) с целью профилактики заболеваний и отклонений в физическом развитии ребенка.

Важнейшее звено диспансеризации детского населения состоит в организации медицинских (профилактических) осмотров. В поликлиниках выделяют 3 группы детей, подлежащих профилактическим осмотрам:

Дети до 7-летнего возраста, не посещающие детские дошкольные учреждения;

Дети, посещающие детские дошкольные учреждения;

Школьники.

Профилактические осмотры детей целесообразно проводить в форме трехэтапного скрининга:

I этап - доврачебный;

II этап - педиатрический;

III этап - специализированный.

На доврачебном этапе организуются лабораторно-инструмен-тальные исследования, антропометрия, анкетирование, измерение артериального давления, остроты зрения, динамометрия.

На педиатрическом этапе проводится клинический осмотр педиатром с анализом данных доврачебного обследования и оценкой состояния здоровья ребенка. Для поступающих в школу, а также детей школьного возраста этот этап носит характер врачебно-педагогического. В его проведении с целью оценки психологического статуса, функциональной готовности и адаптации к обучению принимают участие педагоги и психологи. Результаты этого этапа оформляются совместным медико-педагогическим заключением.

На специализированном этапе диспансеризация осуществляется бригадой врачей-специалистов. По завершении профилактических осмотров проводится комплексная оценка состояния здоровья ребенка.

Особенность в работе детской поликлиники состоит в том, что все больные дети с острыми заболеваниями наблюдаются участковой службой на дому. В поликлинике проводится прием в основном здоровых детей, страдающих хроническими заболеваниями, а также повторных больных с инфекционными заболеваниями (без острых явлений) и реконвалесцентов.

Большое значение в деятельности детской поликлиники имеет прививочная работа, порядок проведения которой определяется соответствующими приказами МЗиСР Российской Федерации.

Профилактические прививки проводятся детям в прививочных кабинетах при детских поликлиниках. Детям, посещающим образовательные учреждения, прививки делаются в этих учреждениях. Категорически запрещается делать прививки на дому.

О дне проведения предстоящих профилактических прививок детям, посещающим детские дошкольные учреждения и школы, необходимо заранее оповещать родителей. Всех детей в день прививки обследуют врачи с учетом анамнестических данных и термометрии. Детям, имеющим относительные противопоказания, прививки должны проводиться по индивидуальной схеме, согласно рекомендациям соответствующих специалистов.

Острые инфекции и неинфекционные заболевания, обострения хронических заболеваний считаются временными противопоказаниями для проведения вакцинации. Плановые прививки проводят через 2-4 нед после выздоровления. При нетяжелых острых респираторных инфекциях вакцинацию проводят сразу после нормализации температуры.

Сроки проведения вакцинации определены Национальным календарем профилактических прививок.

Участковая медицинская сестра на следующий день после прививки должна посетить ребенка на дому для выяснения характера реакции на нее. О результатах этих посещений медицинская сестра сообщает участковому врачу-педиатру и фиксирует данные о реакции ребенка на прививку в «Истории развития ребенка» (ф. 112/у).

Учет и контроль над профилактическими прививками осуществляется при помощи «Карты учета профилактических прививок» (ф. 063/у), которая заполняется на каждого новорожденного и каждого ребенка, вновь прибывшего в район деятельности детской поликлиники. В настоящее время в практику здравоохранения вводится «Прививочный сертификат».

Из «Карт учета профилактических прививок» в детской поликлинике формируется прививочная картотека. Важный раздел организации прививочной работы в поликлинике - полный и своевременный учет детей, подлежащих прививкам и проживающим в районе деятельности детской поликлиники. С этой целью в октябре-ноябре каждого года участковыми медицинскими сестрами путем подворных обходов уточняется число детей на участке. Списки, составленные в результате этой работы, выверяют по «Историям развития ребенка» и «Карте профилактических прививок».

Гигиеническое воспитание и обучение на участке должно быть тесно связано с лечебно-профилактической работой врача и медицинской сестры и проводиться по плану.

В отличие от поликлиники для взрослых, в структуру детской поликлиники входят отделение организации медицинской помощи детям и подросткам в образовательных учреждениях и отделение медико-социальной помощи.

Отделение организации медицинской помощи детям и подросткам в образовательных учреждениях обеспечивает организацию лечебно-профилактической работы среди детей и подростков в образовательных учреждениях общего и коррекционного типа, учреждениях интернатных и начального и среднего профессионального образования. Кроме того, осуществляет взаимодействие с военкоматами по постановке подростков на первичный воинский учет и подготовку к призыву в армию.

Отделение медико-социальной помощи осуществляет медико-психологическую помощь, гигиеническое воспитание и правовую помощь детям. Его основные задачи:

Медико-социальный патронаж в семьи, выявление в них лиц, имеющих факторы риска и нуждающихся в медико-социальной защите и поддержке;

Гигиеническое (включая половое) воспитание, обеспечение мероприятий по подготовке молодежи к предстоящей семейной жизни, ориентации на здоровую семью;

Санитарно-просветительная работа, направленная на формирование потребности в здоровом образе жизни, отказ от так называемых «саморазрушающих» форм поведения (табакокурение, злоупотребление алкоголем, наркомания, токсикомания, ранняя сексуальная активность, правонарушения несовершеннолетних, бродяжничество и т.п.).