Операции на тонком и толстом кишечнике. Кишечный шов: виды. Способы соединения кишечной стенки Двухрядный шов

75751 0

Кишечный шов — собирательное понятие, подразумевающее ушивание ран и дефектов брюшной части пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки. Универсальное применение этого понятия обусловлено общностью технических приемов на основе биологических законов заживления ран полых органов желудочно-кишечного тракта.

В стенке пищеварительной трубки обычно различают четыре основных оболочки:
1) слизистая;
2) подслизистая;
3) мышечная;
4) серозная, что следует учитывать при наложении кишечного шва.

Основные требования, предъявляемые к кишечному шву

Свойства серозной оболочки

Таким образом, наложение швов на серозную оболочку обеспечивает герметичность кишечного шва.

Для обеспечения герметичности частота таких швов должна быть не реже 4 стежков на 1 см длины (шаг шва 2,5 мм);

В целях уменьшения травматического воздействия на серозную оболочку обязательно применение нитей небольшой толщины и постоянного диаметра (шелк, синтетические нити).

Гладкие мышцы придают эластичность линии швов, и поэтому захватывание мышечной оболочки является непременным атрибутом практически любого вида кишечного шва.

Соединение подслизистой оболочки обеспечивает механическую прочность шва, а также его хорошую васкуляризацию.

Скрепление краев слизистой оболочки важно для достижения следующих эффектов:
надежного гемостаза;
хорошей адаптации краев раны.

Через линию шва слизистой оболочки возможно распространение инфекции на всю толщу кишечной или желудочной стенки, а также в полость брюшины.

Подвижность внутреннего и наружного футляров пищеварительного канала

Внутренний и наружный футляры подвижны относительно друг друга.

1. При рассеченной стенке пищевода в наибольшей степени сокращается внутренний футляр — подслизистая и слизистая оболочки.

2. При повреждении стенки желудка в наибольшей степени в стороны от разреза смещается наружный футляр — серозная и мышечная оболочки.

3. При ранении тонкой и толстой кишки оба футляра соче-танно расходятся приблизительно в равной степени.

Стенку пищевода следует прокалывать косо-латерально от серозной оболочки к слизистой.

Сквозь стенку желудка игла также должна проводиться в косом направлении, но косо-медиально от серозной к слизистой оболочке (если при обработке раны желудка избыток слизистой оболочки удаляется, то игла проводится сквозь его стенку перпендикулярно).

Толщу стенки тонкой и толстой кишки следует прошивать строго перпендикулярно.

При наложении сквозного шва расстояние между стежками должно быть не менее 3-4 мм (у пожилых людей до 5-7 мм). Уменьшение этого расстояния может вызвать ишемию краев раны. Увеличение шага шва свыше указанных пределов уменьшает прочностные и гемостатические свойства.

Виды кишечных швов

Ручной кишечный шов может быть:
краевым, т. е. проходить через края рассеченных оболочек в различных сочетаниях;
«прикраевым», т. е. располагаться на некотором расстоянии от края раны;
комбинированным, сочетая в себе технику предыдущих вариантов.

Краевые швы

Краевые швы, в зависимости от количества оболочек стенки полого органа, захваченных в шов, могут быть однофутлярными и двухфутлярными.

К однофутлярным швам относятся:
серозно-мышечный шов с узлами на поверхности органа по Биру;
серозно-мышечный шов с узлами, направленными в сторону просвета органа, — шов Матешука.

К двухфутлярным швам относятся:
— серозно-мышечно-подслизистый шов по Пирогову;
— сквозной шов Жели.

Сквозные швы в свою очередь могут выполняться как в виде кругового узлового, так и непрерывного шва.

Непрерывный сквозной шов может выполняться в виде следующих вариантов:
—обвивной шов;
—матрацный шов:
—обвивной шов с захлестом (Ревердена);
—вворачивающий шов Шмидена.

«Прикраевые» швы

К «прикраевым» швам относятся:
двухстежковый серо-серозный (серозно-мышечный) узловой шов Ламбера;
— непрерывный объемный серозно-мышечный шов;
плоскостные серозно-мышечные швы: кисетный, полукисетный, П-образный, Z-образный.

Комбинированные швы

Комбинированные швы, как следует из названия, включают в свой состав различные сочетания элементов краевого и «при-краевого» швов:
— шов Черни: краевой серозно-мышечный + «прикраевой» серозно-мышечный;
— шов И. Д. Кирпатовского: краевой шов за подслизистую + краевой серозно-мышечный;
— шов Альберта: краевой сквозной шов Жели + «прикраевой» шов Ламбера;
— шов Тупе: краевой сквозной шов с узлами, обращенными в просвет кишки, + «прикраевой» шов Ламбера.

Кишечные швы подразделяются на две группы в зависимости от положения краев раны:
— инвертированные — занимают ведущее положение в технике наложения кишечного шва.
— эвертированные — мало разработаны и используются редко.

При этом после затягивания инвертированного шва сопоставляются серозные поверхности.
Особенностью эвертированных швов является соприкосновение поверхности слизистой.

Типы кишечных швов в зависимости от количества их рядов

Сравнительная оценка кишечных швов

Рис. 66. Серо-серозный двухстежковый шов Ламбера.

Для упрощения техники наложения этого шва обычно наряду с серозной оболочкой прокалывают и мышечный слой. Такие швы получили название «серозно-мышечные».

Несмотря на очевидное преимущество, шов Ламбера имеет и недостатки:
не обладает гемостатическими свойствами;
на первых порах непрочен;
не обеспечивает хорошей адаптации подслизистой и слизистой оболочек.

Прикраевой шов Ламбера используется только в комбинации с другими швами.

2. Краевые серозно-мышечные швы (однорядные и двухрядные)

А. Серозно-мышечный однорядный шов с узлами, обращенными в сторону слизистой оболочки (по В. П. Матешуку, 1945) (рис. 67), имеет следующие преимущества:
обладает хорошей механической прочностью;
обеспечивает полную адаптацию всех слоев кишечной стенки;
соответствует принципу футлярности строения кишечной стенки;
создает оптимальные условия для регенерации тканей;
предотвращает возможность возникновения «тканевого вала»;
препятствует сужению просвета полого органа;
исключает возможность образования обширного рубца после наложения соустья.

Рис. 67. Краевой серозно-мышечный шов Матешука.

Это обусловливает возможность получения неудовлетворительных результатов при наложении таких швов на стенку толстой кишки;
высокая степень вероятности заживления вторичным натяжением зоны отторжения нитей.

Б. Однорядный краевой серозно-мышечный шов Бира с узлами на поверхности серозной оболочки (рис. 68) имеет те же преимущества, что и предыдущий вариант шва. Механические свойства анастомоза, адаптация слоев стенки полого органа и ее изменения в зоне шва одинаковы для обоих видов кишечного шва. Шов по Биру больше подходит для ушивания дефекта стенки тонкой кишки, чем шов В. П. Матешука.

Рис. 68. Однорядный краевой серозно-мышечный шов Бира.

В. Теми же достоинствами и недостатками обладает двухрядный комбинированный узловой шов Черни , который состоит из двух рядов серозно-мышечных швов (рис. 69).

Рис. 69. Двухрядный комбинированный серозно-мышечный узловой шов Черни.

При наложении этих швов вместе с серозной и мышечной оболочками захватывают подслизистый слой.

К преимуществам однорядного серозно-мышечно-подслизистого шва по способу Н. И. Пирогова (рис.70) относятся:
большая механическая прочность;
хорошая адаптация краев с сохранением футлярности строения и полным соприкосновением слизистого слоя;
полный гемостаз;
предотвращение образования «тканевого вала» и сужения соустья.

Рис. 70. Кишечный шов Пирогова.

Рис. 71. Кишечный шов Кирпатовского

К ним относятся:
образование умеренно выраженного «тканевого вала» в зоне анастомоза, суживающего его просвет;
— повышенная ригидность линии швов;
проявление в полной мере «фитильных» свойств шовного материала;
— увеличение размеров послеоперационного рубца.

При наложении двухрядного серозно-мышечно-подслизистого шва несостоятельность анастомоза развивается в 6-8% случаев.

Одно- и двухрядные серозно-мышечно-подслизистые швы обладают значительно большей механической прочностью по сравнению с серозно-
мышечными швами. Существенным недостатком обоих видов швов является их относительно высокая проницаемость для микрофлоры.

Выполнение всех манипуляций, связанных с необходимостью захватывания в шов подслизистого слоя, производится с использованием микрохирургической техники.

4. Комбинированные двухрядные швы

Комбинированный двухрядный шов Альберта (Е. Albert) (инвертированный краевой через все слои + прикраевой серозно-мышечный шов (рис. 72) имеет следующие преимущества:
— надежность;
— относительную техническую простоту наложения;
— хороший гемостаз;
— удовлетворительную механическую прочность;
— герметичность;
— асептичность.

Рис. 72. Кишечный шов Альберта.

Комбинированный двухрядный шов по способу Тупе (сквозной краевой шов через все оболочки с узлами, обращенными в просвет органа, + прикраевой серозно-мышечный шов, рис. 73). Для выполнения вворачивающего шва через все оболочки по Тупе первый вкол иглы выполняют со стороны слизистой оболочки, выкол — на серозной оболочке; далее в обратном порядке: вкол через серозную, а выкол — через слизистую оболочку, и завязывают узел.

Рис. 73. Шов Тупе.

Следующий шов накладывают, прошивая ткани обязательно над держалкой, иначе края кишки выворачиваются на поверхность.

Шов-держалку срезают и завязывают следующий шов, который играет роль очередного шва-держалки.

Комбинированный двухрядный шов Шмидена (краевой сквозной непрерывный вворачивающий + непрерывный прикраевой серозно-мышечный шов, рис. 74) имеет все положительные свойства шва Альберта. Следует подчеркнуть незначительную трудоемкость и быстроту наложения этого
шва.

Рис. 74. Шов Шмидена

Для правильного выполнения следует захватывать в шов небольшие участки кишечной стенки, иначе слизистая оболочка выворачивается на поверхность. Гофрирующие свойства шва Шмидена могут быть устранены за счет длительной тренировки, направленной на совершенствование индивидуальной техники кишечного шва.

Алгоритм этого шва следующий: каждый вкол иглы начинают по направлению от слизистой к серозной оболочке. При затягивании шва слизистая оболочка вворачивается в просвет кишки, а поверхности серозных оболочек плотно соприкасаются друг с другом.

5. Трехрядные швы

Трехрядный шов имеет варианты:
1. Первый ряд — краевой шов через все слои; второй ряд — серозно-мышечный шов; третий ряд — также серозно-мышечный шов.
2. Первый ряд накладывают кетгутом на края слизистой оболочки, последующие два ряда серозно-мышечных швов накладывают шелком.

Примером может служить наложение швов на слепую кишку при аппендэктомии. Шов первого ряда представляет собой кетгутовую лигатуру на основание культи отростка; второй ряд — серозно-мышечный кисетный шов на расстоянии 1,5 см от основания отростка на купол слепой кишки;
третий ряд — Z-образный серозно-мышечный шов.

К преимуществам многорядного кишечного шва относятся:
хорошая адаптация краев слизистой оболочки, обеспечивающая уменьшение инфицирования тканей в зоне шва;
достижение необходимой механической прочности анастомоза;
незначительная воспалительная реакция в зоне шва.

Однако у многорядного кишечного шва есть ряд недостатков:
значительная инфицированность нитей вследствие сообщения наружного и внутреннего футляров;
замедленные процессы регенерации в зоне сшитых тканей;
высокая степень вероятности развития спаечного процесса;
выраженные нарушения кровоснабжения вдоль линии шва.

Таким образом, многорядный кишечный шов с отдельным ушиванием слизистой оболочки обладает как преимуществами, так и очевидными недостатками.

По частоте прорезывания все кишечные швы можно разделить на три группы.

1. Швы, проходящие через слизистую оболочку (шов Шми-дена, шов Альберта). Прорезывание этих швов наблюдается наиболее часто и встречается постоянно.

2. Швы, не проходящие через все слои, но расположенные вблизи просвета полого органа (шов Матешука и шов Бира). Прорезывание этих швов также выражено, но носит менее постоянный характер.

3. Швы, не проходящие через слизистую оболочку и не соприкасающиеся непосредственно с просветом кишки (шов Ламбера). Прорезывание этих швов не столь выражено по сравнению с предыдущими.

Исключить прорезывание каких-либо швов, даже наружного ряда, не представляется возможным.

Любые кишечные швы могут прорезываться.

Непрерывные серозно-мышечные швы при прочих равных условиях прорезываются чаще, чем узловые.

Чем ближе к просвету кишечника расположена нить, тем чаще происходит отторжение швов.

Необходимо различать виды прорезывания швов.

1. Механическое прорезывание шовной нити.
2. Вовлечение швов в зону циркулярного некроза и прорезывание их вместе с отторгающимися некротическими тканями.
3. Прорезывание швов в результате местной реакции окружающих нить тканей.

На характер заживления разрезов пищеварительного тракта большое влияние оказывают основные моменты, связанные прямо или косвенно с методикой наложения шва:
1. Травматичность шва: чем больше повреждение, тем сильнее выражена местная воспалительная реакция в зоне анастомоза, тем более неблагоприятные условия для заживления первичным натяжением.
2. Плотное соприкосновение всех слоев стенки в зоне кишечного шва: при отсутствии адаптации каких-либо слоев меньше шансов на полноценное заживление раны.
3. Объем некротического субстрата: чем обширнее некроз, тем больше омертвение тканей по линии соустья.
4. Наличие микробной флоры в просвете пищеварительного канала и асептичность при наложении шва.
5. Местные сосудистые расстройства, связанные с ущемлением тканей наложенными на края раны швами.

При наложении кишечного шва следует исключить применение:
кишечных жомов с грубыми насечками;
хирургических пинцетов;
шипковых захватов стенки полого органа анатомическим пинцетом.

Вдоль линии кишечного шва должно быть полноценное кровоснабжение. Кроме того, необходимо учитывать особенности строения кровеносных сосудов сшиваемых органов.

Современные рассасывающиеся материалы для наложения кишечных швов

Использование непрерывных шелковых швов, независимо от того, в качестве внутреннего или наружного ряда они накладываются, нецелесообразно.

Таким образом, важнейшим условием для достижения оптимальных результатов при наложении кишечного шва является соблюдение биологических законов срастания тканей. Уменьшение рядности и применение труднодоступных шовных материалов не должно быть самоцелью.

Г.М. Семенов, В.Л. Петришин, М.В. Ковшова

Понятие "кишечный шов" является собирательным и подразумевает устранение ранений и дефектов пищевода, желудка и кишечника. Еще во время Крымской войны Пирогов Николай Иванович использовал за ушивания полых органов специальные швы. Они помогали сохранить пострадавшему орган. На протяжении многих лет предлагались всё новые модификации кишечного шва, обсуждались преимущества и недостатки различных его вариаций, что указывает на важность и неоднозначность данной проблемы. Эта область открыта для исследований и экспериментов. Возможно, в недалеком будущем найдется человек, который предложит уникальную методику соединения тканей. И это станет прорывом в технике накладывания швов.

Основные требования к кишечному шву

В хирургии существует ряд условий, которым должен соответствовать кишечный шов для того, чтобы его можно было применять в абдоминальных операциях:

1. В первую очередь, герметичность. Это достигается путем точного сопоставления серозных поверхностей. Они прилипают друг другу и плотно спаиваются, формируя рубец. Негативным проявлением данного свойства являются спайки, которые могут затруднить прохождение содержимого кишечной трубки.
2. Способность останавливать кровотечение, при этом сохраняя достаточно сосудов для кровоснабжения шва и его скорейшего заживления.
3. Шов должен учитывать строение стенок пищеварительного тракта.
4. Значительная прочность на всем протяжении раны.
5. Заживление краев первичным натяжением.
6. Минимальная травматизация органов тракта). Это подразумевает отказ от обвивных швов, использование а также ограниченное использование хирургических пинцетов и зажимов, которые могут повредить стенку полого органа.
7. Предупреждение некроза оболочек.
8. Четкое сопоставление слоев кишечной трубки.
9. Использование рассасывающего материала.

Строение стенки кишечника

Как правило, стенка кишечной трубки имеет одинаковое строение на всем протяжении с незначительными вариациями. Внутренний слой - слизистая ткань, которая состоит из однослойного кубического эпителия, на котором в определенных участках имеются ворсинки для лучшего всасывания. За слизистой находится рыхлый подслизистый слой. Затем идет плотный мышечный слой. Толщина и расположение волокон зависит от отдела кишечной трубки. В пищеводе мышцы идут циркулярно, в тонком кишечнике - продольно, а в толстом мышечные волокна расположены в виде широких лент. За мышечным слоем идет серозная оболочка. Это тонкая пленка, которая покрывает полые органы и обеспечивает их подвижность друг относительно друга. Наличие этого слоя обязательно учитывается, когда накладывается кишечный шов.

Свойства серозной оболочки

Полезным для хирургии свойством серозной (т. е. наружной) оболочки пищеварительной трубки является то, что после сопоставления краев раны она прочно склеивается в течение двенадцати часов, а через двое суток слои уже достаточно плотно срастаются. Это обеспечивает герметичность шва. Чтобы получить такой эффект, необходимо накладывать стежки достаточно часто, не менее четырех на одном сантиметре.

Для уменьшения травматизации ткани в процессе сшивания раны используют тонкие синтетические нити. Как правило, к серозной оболочке подшивают мышечные волокна, придающие шву большую эластичность, а значит, способность растягиваться при прохождении пищевого комка. Захват подслизистого и слизистого слоя обеспечивают хороший гемостаз и дополнительную прочность. Но важно помнить, что инфекция с внутренней поверхности кишечной трубки по может распространиться по всей брюшной полости.

Наружный и внутренний футляр пищеварительного канала

Для практической деятельности хирурга крайне важно знать о футлярном принципе строения стенок пищеварительного канала. В рамках этой теории выделяют наружный и внутренний футляры. Наружный футляр состоит из серозной и мышечной оболочек, а внутренний - из слизистой и подслизистой. Они подвижны друг относительно друга. В разных отделах кишечной трубки смещение их при повреждении отличается. Так, например, на уровне пищевода сокращается больше внутренний футляр, а при повреждении желудка - наружный. В кишечнике оба футляра расходятся равномерно.

Когда хирург зашивает стенку пищевода, то вкалывает иглу в косо-латеральном направлении (в бок). А прободение стенки желудка будет ушиваться уже в обратном, косо-медиальном, направлении. прошивают строго перпендикулярно. Расстояние между стежками должно быть не меньше четырех миллиметров. Уменьшение шага приведет к ишемии и некрозу краев раны, а увеличение - к несостоятельности и кровотечению.

Краевые швы и прикраевые швы

Кишечный шов может быть механический и ручной. Последние, в свою очередь, делятся на краевые, прикраевые и комбинированные. Первые проходят через края раны, вторые отступают от ее края не сантиметр, а комбинированные сочетают в себе два предыдущих способа.

Краевые швы бывают однофутлярными и двухфутлярными. Это зависит от того, сколько оболочек соединяется одномоментно. Шов по Биру с узлами по наружной стенке и шов Матешука (с узлами вовнутрь) относятся к одномоментным, так как захватывают только серозную и мышечную оболочку. А трехслойный кишечный шов Пирогова, которым прошивают не только наружный футляр, но и подслизистый слой, и сквозной шов Жели являются двухфутлярными.

В свою очередь, сквозные соединения могут быть выполнены как в виде узлового, так и в виде непрерывного шва. Этот последний имеет несколько вариаций:

Обвивной;
- матрацный;
- шов Ревердена;
- шов Шмидена.

Прикраевые тоже имеют свою классификацию. Так, выделяют шов Ламбера, который представляет собой двустежковый узловой шов. Его накладывают на наружный (серозно-мышечный) футляр. Еще существует непрерывный объемный, кисетный, полукисетный, П-образный и Z-образный.

Комбинированные швы

Как понятно из названия, комбинированные швы сочетают в себе элементы краевого и прикраевого. Выделяют «именные» хирургические швы. Они названы в честь врачей, которые впервые применили их для операции на органах брюшной полости:

1. Шов Черни представляет собой соединение краевого и прикраевого серозно-мышечного шва.
2. Шов Кирпатовского - это комбинация краевого подслизистого шва и серозно-мышечного.
3. Шов Альберта включает в себя еще два специфических шва: Ламбера и Жели.
4. Шов Тупе начинается как краевой сквозной шов, узлы которого завязываются в просвет органа. Затем сверху накладывается шов Ламбера.

Классификация по количеству рядов

Существует также разделение швов не только по авторам, но и по количеству рядов, накладываемых один над другим. Кишечная стенка имеет определенный запас прочности, поэтому и механизм ушивания ран был разработан таким образом, чтобы не допускать прорезывания тканей.

Однорядные швы накладываются сложно, для этого необходима специфическая прецизионная хирургическая техника, умение работать с операционным микроскопом и тонкие атравматичные иглы. Такое оборудование есть не во всякой операционной, и не каждый хирург может справиться с ним. Наиболее часто используются двухрядные швы. Они хорошо фиксируют края раны и являются золотым стандартом в полостной хирургии.

Многорядные хирургические швы используются крайне редко. В основном из-за того что стенка органа кишечной трубки тонкая и нежная, и большое количество нитей будет прорезывать ее. Как правило, наложением многорядных швов заканчиваются например аппендэктомия. Хирург накладывает сначала лигатуру на основание червеобразного отростка. Это первый, внутренний шов. Затем идет кисетный шов через серозную и мышечную оболочку. Он затягивается и закрывается сверху Z-образным, фиксирующим культю кишки и обеспечивающим гемостаз.

Сравнение кишечных швов

Для того чтобы знать, в какой ситуации целесообразно применять тот или иной шов, необходимо знать их сильные и слабые стороны. Рассмотрим их подробнее.

1. Серо-серозный шов Ламбера при всей своей легкости и универсальности имеет ряд недостатков. А именно: не обеспечивает необходимый гемостаз; достаточно непрочный; не сопоставляет слизистые и подслизистые оболочки. Поэтому использовать его необходимо, комбинируя с другими швами.

2. Краевые одно- и двухрядные швы достаточно прочны, обеспечивают полное сопоставление всех слоев тканей, создают оптимальные условия для заживления тканей, при этом не сужая просвет органа, а также исключают появление широкого рубца. Но имеют они и недостатки. Шов проницаем для внутренней микрофлоры кишки. Гигроскопичность приводит к инфицированию тканей около него.

3. Серозно-мышечно-подслизистые швы обладают значительной механической прочностью, отвечают принципам футлярности строения стенки кишки, обеспечивают полный гемостаз и предотвращают сужение просвета полого органа. Именно такой шов предложил в свое время Пирогов Николай Иванович. Но в его вариации он был однорядным. Данная модификация имеет и отрицательные качества:
- ригидная линия соединения тканей;
- увеличение размеров рубца за счет отека и воспаления.

4. Комбинированные швы надежны, просты в исполнении, гемостатичны, герметичны и прочны. Но даже у такого, казалось бы, идеального шва, есть свои недостатки:
- воспаление по линии соединения тканей;
- медленное заживление;
- формирование некроза;
- высокая вероятность спаек;
- инфицирование нитей при прохождении через слизистую.

5. Трехрядные швы применяются в основном при ушивании дефектов толстого кишечника. Они прочные, обеспечивают хорошую адаптацию краев раны. Это позволяет снизить риск воспаления и некроза. Из недостатков этого метода можно назвать:
- инфицирование нитей за счет прошивания двух футляров одновременно;
- замедление регенерации тканей в месте раны;
- высокую вероятность появления спаек и, как следствие, непроходимости;
- ишемию тканей в месте наложения шва.

Можно сказать, что каждая техника ушивания ран полых органов имеет свои преимущества и недостатки. Хирургу необходимо ориентироваться на конечный результат своей работы - чего именно он хочет добиться этой операцией. Конечно, положительный эффект должен всегда превалировать над отрицательным, но последний полностью нивелировать не удастся.

Прорезывание швов

Условно все швы можно разделить на три группы: те, которые прорезываются практически всегда, прорезываются редко и практически не прорезываются. В первую группу попадает шов Шмидена и шов Альберта. Они проходят через слизистую, которая легко травмируется. Ко второй группе принадлежат швы, располагаемые около просвета органа. Это шов Матешука и шов Бира. К третьей группе относятся швы, которые не соприкасаются с просветом кишки. Например, Ламбера.

Полностью исключить возможность прорезывания шва невозможно, даже если он накладывается только на серозную оболочку. При равных условиях непрерывный шов прорежется с большей вероятностью, чем узловой. Эта вероятность увеличится, если нить проходит близко к просвету органа.

Различают механическое прорезывание нити, отторжение шва вместе с некротическими массами и прорезывание в результате местной реакции поврежденных тканей.

Современные рассасывающиеся материалы

На сегодняшний день самый удобный материал, которым можно выполнить кишечный шов, - это рассасывающиеся синтетические нити. Они позволяют соединить края раны на достаточно длительное время и не оставлять в организме пациента инородных материалов. Особое внимание уделяют механизму удаления нитей из организма. Натуральные волокна подвергаются воздействию тканевых ферментов, а синтетические нити расщепляются путем гидролиза. Так как гидролиз меньше разрушает ткани организма, то предпочтительнее использовать искусственные материалы.

Кроме того, использование синтетических материалов дает возможность получить прочный внутренний шов. Они не прорезывают ткань, следовательно, все неприятности, которые это может за собой повлечь, тоже исключаются. Еще одно положительное качество искусственных материалов в том, что они не впитывают воду. Это значит, что шов не будет деформироваться и кишечная флора, которая может также не попадет из просвета органа на его наружную поверхность.

Выбирая шов и материал, которым будет ушиваться рана, хирург должен ориентироваться на соблюдение биологических законов, обеспечивающих срастание тканей. Стремление унифицировать процесс, уменьшить количество рядов или применить неапробированные нити не должно быть целью. В первую очередь важна безопасность пациента, его удобство, уменьшение времени послеоперационного восстановления и болевые ощущения.

ПРИНЦИПЫ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ. КИШЕЧНЫЕ ШВЫ

Операции на органах брюшной полости, как и другие операции, условно можно разделить на три этапа: оперативный доступ, оперативный прием и выход из операции. При выполнении этих этапов необходимо соблюдать принципы разъединения и соединения тканей, а именно: послойность, гемостатичность, относительную атравматичность и асептичность. Например, при проведении оперативного доступа рассекать париетальную брюшину следует после создания «купола», что предотвращает повреждение внутренних органов брюшной полости. Для этого складку брюшины захватывают двумя хирургическими или лапчатыми пинцетами и подтягивают кпереди. С помощью пальпации убеждаются, что в «купол» брюшины не попало содержимое брюшной полости и надсекают брюшину между пинцетами (на верхушке «купола»). Затем вставляют в образованное отверстие два пальца (или желобоватый зонд) и, продолжая подтягивать брюшину кпереди, рассекают ее с помощью скальпеля или ножниц на всю длину операционной раны.

Особую актуальность при проведении всех этапов абдоминальной операции приобретает соблюдение «асептичности», так инфекция может попасть в операционную рану не только извне, но и изнутри (содержимое желудочно-кишечного тракта всегда является инфицированным). Для того, чтобы обезопасить от инфицирования рассеченные в процессе оперативного доступа слои переднебоковой стенки живота, к краям рассеченной брюшины с помощью зажимов Микулича фиксируют влажные салфетки. После отбрасывания зажимов по краям раны эти салфетки обеспечивают изоляцию слоев операционной раны от содержимого брюшной полости.

До начала выполнения оперативного приема и после его завершения необходимо провести ревизию , то есть осмотр содержимого брюшной полости. Для ревизии нижнего этажа брюшной полости используют прием Губарева . Целью этого приема является нахождение двенадцатиперстно-тощего (дуодено-еюнального) изгиба. Прием Губарева начинают с того, что отбрасывают большой сальник и сращенную с ним поперечную ободочную кишку вверх, изолируя тем самым верхний этаж брюшной полости от нижнего этажа. После этого петли тонкой кишки смещаются вправо, частично освобождая левый брыжеечный синус. Затем хирург своей правой рукой с отведенным большим пальцем скользит по корню брыжейки тонкой кишки снизу вверх, справа налево, продолжая смещать подвижную часть тонкой кишки. Рука хирурга остановится, когда между его большим и указательным пальцами окажется фиксированная часть тонкой кишки – она и будет соответствовать переходу двенадцатиперстной кишки в тощую. После нахождения дуодено-еюнального изгиба можно осмотреть одноименный карман (углубление), представляющее переход париетальной брюшины в висцеральную. В этом кармане чаще всего (по сравнению с четырьмя другими карманами) может происходить ущемление петли тонкой кишки – формирование внутренней грыжи (ущемление в дуодено-еюнальном кармане называется грыжей Трейца). Кроме того, обнаружение дуодено-еюнального изгиба позволяет последовательно осмотреть петли тощей и подвздошной кишки вплоть до подвздошно-слепокишечного (илеоцекального) угла. При этом участки тонкой кишки осматриваются хирургом и передаются из одной руки в другую. Последовательно перебирая участки тонкой кишки и дойдя таким образом от дуодено-еюнального изгиба до илеоцекального угла, хирург будет уверен, что все петли тощей и подвздошной кишки им осмотрены. Такой осмотр является обязательным при проникающих ранениях переднебоковой стенки живота, так как поврежденная часть тонкой кишки может сместиться от места своего повреждения вследствие своей подвижности. Проникающими ранениями переднебоковой стенки живота называются те ранения, которые сопровождаются повреждением париетальной брюшины, что можно подтвердить с помощью зондирования раны. При таких ранениях обязательно выполняют срединную лапаротомию (даже если нет симптомов повреждения внутренних органов) с целью ревизии брюшной полости и ее санации.

При осмотре содержимого брюшной полости следует учитывать критерии отличия тонкой кишки от толстой кишки . Диаметр не является эффективным критерием отличия этих отделов кишечника (!). К достоверным критериям отличия относятся: цвет, наличие или отсутствие мышечных лент, гаустр, сальниковых отростков (жировых подвесок). Патологически неизмененная тонкая кишка имеет розовый цвет, а толстая кишка – серовато-голубоватый. У тонкой кишки отсутствуют мышечные ленты, гаустры и сальниковые отростки. У толстой кишки мышечные ленты и гаустры имеются на всем протяжении, на большем протяжении имеются и сальниковые отростки (у слепой кишки они обычно отсутствуют). На трупном материале толстая кишка достоверно отличается от тонкой кишки только особенностями своего мышечного слоя (по наличию имеющих более бледный цвет мышечных лент).

Цвет является одним из критериев жизнеспособности кишки . Патологически неизмененная тонкая кишка имеет розовый, блестящий цвет, а толстая кишка – серовато-голубоватый цвет и также обладает блеском. Блеском в норме обладают все органы брюшной полости, покрытые брюшиной. Потеря блеска в ходе операции свидетельствует о высыхании серозной поверхности органа. При этом происходит выпот фибрина, и стоит двум поврежденным серозным поверхностям соприкоснуться, как они достаточно быстро (в течение первых суток) склеиваются между собой, образуя спайки. Для профилактики спаечной болезни следует следить за цветом и блеском серозных поверхностей органов и время от времени поливать их теплым физиологическим раствором. Другими критериями жизнеспособности кишки являются пульсация брыжеечных артерий, и наличие перистальтики в ответ на прикосновение.

При подготовке к выполнению оперативного приема на органах брюшной полости следует осуществить изоляцию органа, на котором производится вмешательство (или его части). Изоляция направлена на недопущение попадания инфицированного содержимого в брюшную полость. Наиболее оптимальным способом изоляции является выведение органа (или его части) в рану (на переднебоковую брюшную стенку) и обкладывание его влажными салфетками. Таким способом можно воспользоваться только в том случае, если орган обладает достаточной подвижностью. Подвижность органов зависит от того, каким образом они покрыты брюшиной (интра-, мезо- или экстраперитонеально). Максимальной подвижностью обладают органы, покрытые брюшиной интраперитонеально (внутрибрюшинно). К таким органам обычно относятся: желудок, селезенка, тощая и подвздошная кишка, большая часть слепой кишки и червеобразный отросток, поперечная ободочная кишка, сигмовидная кишка. Если орган покрыт брюшиной на большем протяжении, но не со всех сторон, то он покрыт брюшиной мезоперитонеально (к таким органам обычно относятся: печень, желчный пузырь, восходящая и нисходящая ободочная кишка). Подвижность этих органов ограничена. Минимальной подвижностью обладают органы, расположенные экстраперитонеально (внебрюшинно): большая часть двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы. При описании покрытия этих органов брюшиной можно использовать понятие «ретроперитонеально», то есть позадибрюшинно. Кроме того, подвижность органа ограничивается его связочным аппаратом и брыжейкой (при ее наличии). Брыжейка обычно имеется у тонкой кишки, поперечной ободочной и сигмовидной кишки. Брыжейки и связки внутренних органов брюшной полости представляют прилегающие друг к другу листки брюшины, между которыми расположены сосуды, нервы и лимфатические образования. Обычно сосуды видны (просвечивают) через толщу листка брюшины. Если подвижность органа (или его части) недостаточна для того, чтобы вывести его на переднебоковую брюшную стенку, следует воспользоваться другим вариантом изоляции: обложить этот орган салфетками непосредственно в ране. Салфетки обязательно должны быть влажными, иначе их контакт с серозным покрытием рядом расположенных органов приведет к механическому повреждению листков брюшины и будет способствовать возникновению спаечной болезни.

Для придания дополнительной подвижности органу (или его части), а также в качестве подготовки полого органа к резекции используют мобилизацию (обескровливание, скелетирование). Суть мобилизации состоит в рассечении брыжейки или связочного аппарата органа с одновременной перевязкой сосудов, расположенных между листками брюшины (см. рис. 2). Обескровливание (мобилизация, скелетирование) интраперитониально расположенных органов осуществляется следующим образом: через бессосудистую часть брыжейки (связки) браншей раскрытого кровеостанавливающего зажима проводится вкол и, на некотором расстоянии – выкол, зажим закрывается. Через сформированные отверстия навстречу первому зажиму пропускается второй, он тоже закрывается. Затем брюшина и расположенные между ее листками сосуды рассекаются скальпелем или ножницами между зажимами. Под первым зажимом затягивается предварительный виток простого узла, в процессе его затягивания зажим раскрывается. Формируется фиксирующий виток, точно так же формируется узел под вторым зажимом, концы нитей обрезаются на минимальную длину.

Рис 2. Обескровливание (мобилизация) полых органов:

– временное;

– окончательное.

При резекции тонкой кишки по поводу ее злокачественной опухоли мобилизацию целесообразно осуществлять клиновидным (сегментарным) способом – с удалением части брыжейки вместе с регионарными лимфатическими узлами. При резекции тонкой кишки по поводу некротического повреждения (например, при ущемленной грыже) обычно проводят краевую мобилизацию – на уровне прямых кишечных артерий или дистальных аркад. При определении уровня резекции от видимо поврежденного участка следует отступить в сторону приводящего и в сторону отводящего отдела 10-15 см (для того, чтобы быть уверенным, что для формирования анастомоза будут использованы заведомо неповрежденные участки кишки). Мобилизация желудка по большой кривизне предусматривает рассечение желудочно-ободочной связки (верхней части большого сальника). Мобилизация желудка по малой кривизне подразумевает рассечение печеночно-желудочной связки (части малого сальника). Печеночно-двенадцатиперстную связку можно только надсекать (для выделения ее содержимого), но эту связку нельзя рассекать, чтобы не повредить образования, расположенные между ее листками (желчные протоки, воротную вену и собственную печеночную артерию с ее ветвями). С целью временной остановки кровотечения из печени можно кратковременно пережать печеночно-двенадцатиперстную связку пальцами (после введения указательного пальца в сальниковое отверстие, расположенное позади этой связки). При этом происходит пережатие и собственной печеночной артерии, и воротной вены, поставляющей к печени около 75 % крови.

Наиболее часто выполняемыми этапами оперативных приемов абдоминальной хирургии являются:

Томия (рассечение);

Стомия (наложение свища или формирование соустья);

Рафия (ушивание);

Пексия (подшивание, фиксация);

Эктомия (полное удаление) и

резекция (удаление части).

Название операции определяется наименованием наиболее важного ее этапа. Так, гастротомия (рассечение желудка) может быть самостоятельной операцией (которая может применяться для удаления инородного тела из желудка), а может быть и этапом гастростомии (наложения свища на желудок) или резекции желудка.

Перед рассечением органов желудочно-кишечного тракта их следует подготовить к вскрытию. После осмотра и определения уровня резекции из резецируемой части органа отдавливают содержимое и по ее краям накладывают кишечные жомы. Между жомами часть органа должна быть мобилизована. Рассекать органы желудочно-кишечного тракта можно только между двумя рядом расположенными жомами, над салфеткой (чтобы инфицированное содержимое не попало в брюшную полость). Для рассечения органов желудочно-кишечного тракта обычно используют скальпель или лезвие, взятое на зажим, так как они являются менее травматичными инструментами по сравнению с ножницами. Однако слизистую на передней стенке органа можно рассекать ножницами, что уменьшает вероятность повреждения задней стенки органа. После удаления части органа проходимость желудочно-кишечного тракта восстанавливают путем формирования анастомоза. Использование при этом специальных сшивающих аппаратов позволяет значительно сократить время проведения операции. В большинстве случаев наиболее физиологичным анастомозом является анастомоз «конец в конец». После формирования, анастомоз следует проверить на герметичность и проходимость. Затем ушивают дефект брыжейки и по возможности изолируют сформированный анастомоз от переднебоковой стенки живота, так как соприкосновение поврежденных листков брюшины приводит к их спаиванию. В качестве естественной прокладки между поврежденными серозными поверхностями можно использовать большой сальник (поврежденная серозная поверхность, соприкасаясь с неповрежденной поверхностью, не спаивается с ней).

Обязательным этапом при проведении операций на органах брюшной полости является перитонизация , то есть для восстановление целостности серозного покрытия. Перитонизация предотвращает попадание патологического содержимого в брюшную полость. Обычно она обеспечивается наложением серо-серозных швов. При невозможности сопоставить края брюшины (например, из-за значительных размеров ложа желчного пузыря при холлецистэктомии) для перитонизации можно использовать лоскут большого сальника на питающей ножке. По завершении оперативного приема проводят контроль на гемостаз (на чистой, влажной салфетке после промокания ею операционного поля не должно оставаться следов крови), осмотр рядом расположенного содержимого, пересчитывают салфетки и инструменты и приступают к выполнению выхода из операции.

Выход из операции должен осуществляться послойно. Первый ряд швов накладывают на брюшину. Так как ее легко проколоть, для прокола брюшины используются только колющие иглы. При ушивании брюшины желательно использовать рассасывающийся шовный материал, так как края брюшины достаточно быстро склеиваются между собой. Использование на брюшину непрерывного шва (простого непрерывного или шва Мультановского) позволяет сэкономить время и шовный материал. Затем ушивают элементы среднего слоя с подхватом внутрибрюшной фасции и предбрюшинной клетчатки. Если требуется ушить мышцы, то иглу рационально использовать колющую, пинцет – анатомический или лапчатый, шовный материал – рассасывающийся. При этом можно использовать непрерывный шов. Если в качестве элемента среднего слоя ушивают белую линию живота, то более целесообразно использовать нерассасывающийся материал (из-за относительно длительного процесса заживления) и П-образные швы, позволяющие укрепить это слабое место. После этого накладывают шов на элементы поверхностного слоя: кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасции. Иглу при этом используют режущую (способную преодолевать значительное сопротивление тканей), пинцет – хирургический или лапчатый. В качестве кожного шва обычно используют простой узловой шов, в качестве шовного материала при этом часто используют достаточно толстый шелк. Если подкожная клетчатка в месте наложения шва достаточно толстая, то ее целесообразно ушить отдельно (с захватом поверхностной фасции), а на кожу наложить внутрикожный шов. Кроме того, на переднебоковой стенке живота можно использовать шов Донати.

ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЯ КИШЕЧНЫХ ШВОВ. ПРИНЦИПЫ ФОРМИРОВАНИЯ АНАСТОМОЗОВ

Кишечные швы – это те швы, которые используются для ушивания стенки полых органов (не только кишки, но и пищевода, желудка, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, почечной лоханки и т.д.). Эти швы составляют особую группу и требования к кишечным швам предъявляются особые, а именно:

асептичность («чистота», неинфицированность);

гемостатичность ;

герметичность ;

сохранение проходимости органа в месте наложения шва.

Все полые органы имеют сходство строения своей стенки, которая состоит из следующих слоев: 1) наружное серозное (или адвентициальное) покрытие; 2) мышечный слой; 3) подслизистая основа; 4) слизистая оболочка. Наружное покрытие (серозная или адвентициальная оболочка) более или менее прочно сращено с мышечным слоем и составляет вместе с ним наружный футляр. Внутренний футляр полых органов представлен слизистой оболочкой вместе с подслизистой основой, благодаря которой слизистая обладает относительной подвижностью по отношению к наружному футляру. Слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта не является стерильной, поэтому те швы, которые сопровождаются проколом слизистой, относятся к группе септичных (инфицированных , «грязных ») швов. Наоборот, те швы, которые не сопровождаются проколом слизистой оболочки, объединяются в группу асептичных (неинфицированных , «чистых ») швов. И те, и другие находят широкое применение. Основные сосуды в стенке полого органа сосредоточены в подслизистом слое, поэтому гемостатичностью обладают только те швы, которые сопровождаются подхватом подслизистой основы. Наибольшая гемостатичность присуща сквозным непрерывным швам, которые принято обозначать термином «гемостатичный шов ». Кроме того, в зависимости от того, какие именно слои стенки полого органа подхватываются при наложении шва, их принято делить на:

серо-серозные (адвентициально-адвентициальные);

серозно- (или адвентициально-)-мышечные ;

серозно- (или адвентициально-)-мышечные с подхватом подслизистой основы ;

сквозные .

Рис. 3. Схема кишечных швов: 1 – серо-серозный шов; 2 – серозно-мышечный шов; 3 – серозно-мышечный шов с подхватом подслизистой основы; 4 – сквозной шов. Строение стенки полых органов: А – серозная оболочка; В – мышечный слой; С – подслизистая основа; D – слизистая.

Сквозные швы обладают наибольшей гемостатичностью, но являются «грязными». Первые три разновидности кишечного шва обладают «чистотой», но только те из них, которые сопровождаются подхватом подслизистой основы, являются относительно гемостатичными. Таким образом, возникает необходимость в объединении достоинств различных швов и нивелировании их недостатков. Для этого были предложены многорядные швы (обычно используются двух-, иногда – трехрядные). Однако многорядные швы имеют и недостатки по сравнению с однорядными . Так, они дольше накладываются, требуют большего расхода шовного материала, в большей степени травмируют стенку полого органа и, что особенно важно, могут сопровождаться непроходимостью полого органа в месте своего наложения, так как наложение каждого последующего ряда сопровождается погружением в просвет органа предыдущего ряда (он так и называется – погружной ряд). Кроме того, как и остальные швы, кишечные могут быть узловыми и непрерывными. Часто используются кишечные швы, которые принято называть по автору:

- шов Ламбера (однорядный, узловой, серо-серозный);

Скорняжный шов Шмидена (однорядный, непрерывный, сквозной,

вворачивающийся);

- шов Жоли (однорядный, простой непрерывный, сквозной);

- шов Пирогова (Бира или Пирогова-Бира) (однорядный, узловой,

серозно-мышечный с подхватом подслизистой основы);

- шов Матешука (однорядный, узловой, серозно-мышечный с

подхватом подслизистой основы и узелками вовнутрь);

- шов Черни (Черни-Пирогова) (двухрядный, первый ряд представлен швом Пирогова, а второй – швом Ламбера);

- шов Альберта (двухрядный, в котором погружной ряд представлен

сквозным швом (чаще всего – Жоли), а другой ряд – швом Ламбера).

Обычно под швом Альберта подразумевают шов, используемый для формирования задней стенки анастомоза. При этом вначале на задние (внутренние) губы анастомоза накладывается шов Ламбера, а уже затем – шов Жоли. Этот шов обладает гемостатичностью погружного ряда и «чистотой» шва Ламбера.

Рис. 4. А – схема двухрядного шва Черни (Черни-Пирогова), где 1 – погружной ряд шва Пирогова (Бира или Пирогова-Бира), а 2 – шов Ламбера.

Б – схема шва Матешука.

Рис. 5. Скорняжный вворачивающийся шов Шмидена.

Рис. 6. Схема двухрядного шва Альберта, где 1 – завязанный стежок шва Ламбера, 2 – сквозной шов.

Для того, чтобы наложить любой кишечный шов, необходимо иметь кишечную иглу (все кишечные иглы – колющие), чаще пользуются изогнутыми иглами, поэтому требуется иглодержатель, анатомический пинцет, ножницы (для обрезания концов нитей) и тонкий шовный материал (для погружных швов – можно использовать рассасывающийся материал, для швов Ламбера – нерассасывающийся). Для большей точности манипуляций иглодержатель рационально держать «в кулаке» (указательный палец возле самой иглы), а пинцет (анатомический) – в позиции «писчего пера», периодически переводя его в нерабочее положение. Как и другие, кишечные швы стараются накладывать в направлении «на себя» (от дальнего угла раны – к ближнему).

При наложении стежков шва Ламбера (см. рис. 3) от ближнего к руке с иглодержателем края раны вблизи от дальнего ее угла отступают 2-3 мм и, осуществляя вкол и выкол, подхватывают этот край за серозу и, частично, мышечный слой. Мышцу подхватывать обязательно, иначе шов не получится достаточно прочным. Затем, по возможности не перехватывая иглу иглодержателем точно так же подхватывают противоположный край раны. Всего осуществляется два вкола и два выкола, которые должны находиться на линии, перпендикулярной оси раны. Расстояние между стежками при наложении любого кишечного шва должно составлять 4-5 мм (!). Если шаг шва будет более 5 мм, то шов не будет обладать герметичностью (т.е. инфицированное содержимое из просвета кишки через линию шва может попасть в брюшную полость, что вызовет перитонит). Однако слишком часто накладывать стежки также не следует, так как это будет сопровождаться дополнительной травматизацией тканей (может привести к десерозированию, т.е. к отслойке серозного покрытия от мышечного слоя), излишними затратами времени и шовного материала. После того, как нить проведена через ткани кишечной стенки, концы ее связываются между собой. При этом можно воспользоваться простым (женским) узлом, а сам узел стараются сформировать у ближнего края раны. При завязывании узла в шве Ламбера края раны соприкасаются своими серозными поверхностями, поэтому шов и является серо-серозным. Концы нитей обрезаются с помощью ножниц (их следует держать таким образом, чтобы они не заслоняли узелок и позволили сформировать «усики» длиной 2-3 мм). Шов Ламбера обладает «чистотой», герметичностью (если правильно соблюдено расстояние между стежками), проходимость органа в месте наложения этого шва должна оцениваться индивидуально для каждого случая, но гемостатичность этому шву не свойственна.

Шов Шмидена (см. рис. 5) является «гемостатичным» швом и обладает относительной асептичностью благодаря тому, что при затягивании этого шва края раны вворачиваются в просвет полого органа и склеиваются между собой благодаря выпоту фибрина (инфицированная часть оказывается погруженной вовнутрь). Чтобы наложить такой шов, необходимо последовательно подхватывать края раны изнутри наружу, т.е. со стороны слизистой оболочки. В качестве единственного ряда шов Шмидена могут использовать только опытные хирурги, при этом обязательным является применение атравматичной иглы.

Шов Пирогова (Бира) (см. рис. 4) обладает асептичностью и относительной гемостатичностью, герметичность его обеспечивается соблюдением оптимального шага между стежками в 4-5 мм. Достоинством этого шва является то, что его наложение не сопровождается вворачиванием краев раны и сужением просвета полого органа. Чтобы выполнить стежок этого шва, необходимо осуществить вкол через серозу

ближнего к руке с иглодержателем края раны, а выкол – через подслизистую основу. Затем противоположный край раны на том же уровне подхватывается через подслизистую, а выкол осуществляется через серозу. Концы нити связываются между собой с формированием узелка, смещенного к одному краю раны. Однако оказалось, что в процессе заживления раны узелок проворачивается вовнутрь и оставляет за собой раневой канал, через который инфекция может распространиться за пределы полости органа (при недостаточно точном сопоставлении слоев между собой). Поэтому поверх шва Пирогова обычно накладывают ряд швов Ламбера (в результате получается двухрядный шов Черни , который более надежен в плане асептичности, но сопровождается сужением просвета полого органа, большей затратой времени и шовного материала). Кроме того, было предложено изначально формировать узелки обращенными в просвет полого органа (шов Матешука ). Для этого первый вкол должен осуществляться через подслизистую, выкол – через серозу, а затем: вкол – через серозу противоположного края раны, выкол – через подслизистую. Этот шов обладает всеми достоинствами шва Пирогова, если не считать некоторых затруднений при завязывании последних узлов.

Шов Жоли является типичным «гемостатичным» швом, достоинствами которого являются быстрота наложения и экономия шовного материала. Основной недостаток этого шва состоит в том, что он «грязный». Поэтому использовать его можно только в качестве погружного ряда.

Шов Альберта (см. рис. 6) обладает гемостатичностью погружного ряда и «чистотой» шва Ламбера. Герметичность его обеспечивается соблюдением оптимального расстояния между стежками и наличием двух рядов швов. Недостатки этого шва по сравнению с однорядными швами состоят в дополнительном расходе времени и шовного материала, а также – в сужении просвета полого органа.

11141 0

Двухрядные швы - основной способ прошивания стенки пищевода, желудка, тонкой кишки, матки, мочевого пузыря. Для их создания используют только однотипные швы (только узловые или только непрерывные). В противном случае, при объединении швов с разными свойствами, происходит нарушение коаптации сшиваемых слоев.

Шов Альберта (рис. 20.36) - двухрядный шов, объединяющий краевой сквозной инвертированный шов и отдельный серозно-мышечный шов Ламбера. Шов обеспечивает надежный гемостаз и герметичность. Однако проведение нити через все слои кишки сопровождается риском развития воспалительной реакции по линии шва, замедления регенерации тканей и развития спаечного процесса.

Рис. 20.36 Двухрядный кишечный шов Альберта

Рис. 20.37 Двухрядный кишечный шов Тупе

Рис. 20.38 Двухрядный кишечный шов Черни

Рис. 20.39 Двухрядный кишечный a-шов

Рис. 20.40 Двухрядный кишечный в-шов	Рис. 20.41 Двухрядный кишечный у-шов

Нычик А.3.