Критерии приемлемости различных методов планирования семьи. Экстренная и плановая контрацепция

ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ И КОНТРАЦЕПЦИЯ

1. Гормональная контрацепция:

а) Оральные контрацептивы;

б) Инъекционные контрацептивы;

в) Имплантанты;

2. Внутриматочные средства.

3. Барьерные методы и спермициды.

4. Метод лактационной аменореи.

5. Естественное планирование семьи.

6. Добровольная стерилизация.

7. Неотложная контрацепция.

ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ И КОНТРАЦЕПЦИЯ

По определению ВОЗ, термин "планирование семьи" (ПС) предусматривает виды деятельности, цель которых помочь отдельным лицам и брачным парам достичь некоторые результаты, а именно:

Избежать нежелательной беременности;

Регулировать интервалы между беременностями;

Родить желанных детей;

Определять количество детей в семье.

В условиях резкого снижения рождаемости в Украине проблема планирования семьи приобретает большое медико-социальное значение.

Аборт в Украине продолжает оставаться основным методом регулирования рождаемости. При этом осложнения после аборта наблюдаются у каждой третьей женщины, а среди первобеременных частота их составляет 40%. Основными осложнениями аборта являются: бесплодие, невынашивание, воспаление гениталий, эндокринные нарушения, осложнения последующих беременностей и родов.

Использование контрацепции в нашей стране еще недостаточно, что связано с несовершенной системой информирования населения по проблемам планирования семьи и низким уровнем сексуальной культуры.

Учитывая государственную направленность данной проблемы, постановлением Кабинета Министров Украины от 13 сентября 1995 была принята Национальная программа "Планирование семьи".

Планирование семьи как существенный элемент первичной медицинской помощи в Украине, включает следующие виды деятельности:

Информация и консультирование населения по вопросам планирования семьи;

Организация служб планирования семьи;

Обеспечение населения средствами контрацепции;

Лечение бесплодия и сексуальных расстройств;

Повышение уровня знаний и квалификации по данной проблеме акушеров-гинекологов, врачей других специальностей, а также медицинских работников среднего звена, прежде акушерок фельдшерско-акушерских пунктов;

Углубление и расширение работы по половому воспитанию детей и подростков, подготовки учителей и родителей по вопросам сексуального развития детей;

Повышение качества медицинских услуг в службе планирования семьи.

11 июня 1997 Министерство здравоохранения Украины издало приказ № 180 "Об организации работы медицинских центров планирования семьи и репродукции человека", где утверждено положение о центрах и кабинеты планирования семьи, к нему прилагается их структура (табл.1).

Таблица 1. Структура службы планирования семьи в Украине.

КОНТРАЦЕПЦИЯ

История контрацепции своими корнями уходит вглубь веков. Одним из наиболее древних источников является описание противозачаточных паст. Их описал Калуне из Египта.

В знаменитом папирусе Эберса, написанном приблизительно 1550 до н.э., говорится о первом в истории медицины тампон, пропитанный фармакологическими средниками, в состав которого входили сок акации и гуммиарабик, которые в процессе ферментации выделяют молочную кислоту, которая действует спермицидные. Библейский Ветхий Завет описывает грех Онана, который использовал прерванный половой акт. Этот метод и до сих пор используется в багатьоих странах как универсальный метод регулирования рождаемости. Техника контроля за рождаемостью достигла высокого уровня во времена античного Рима и Греции. Соранус (98-138 гг до н.э.) - выдающийся гинеколог того времени - описывает многочисленные растворы с фруктовыми кислотами как противозачаточные средства, а также приводит показания и противопоказания к прерыванию беременности. В христианской религии противозачаточные средства были запрещены, подтверждающий энциклика Папы Павла VII от 1968 года, где указано, что каждый половой акт должен производиться для продолжения рода человеческого.

В 1564 году Фаллопий создал резиновый колпачок, который одевался на головку полового члена для профилактики сифилиса.

В 1843-1844 годах открытие вулканизации и производства резины позволило изготовить презерватив. В 1938 году немецкий ученый Ф. Вильде создал первый шеечных колпачок. Н. Гаазe - предложил вагинальную диафрагму.

Первые внутриматочные спирали (ВМС) в виде кольца описаны Р. Рихтером в 1909 году, но широко их стали применять в 60-х годах после создания современных стойких полимерных материалов.

Контрацептивы деляется на:

Гормональные;

Внутриматочные средства;

Барьерный метод и спермициды;

Метод лактационной аменореи;

Естественное планирование семьи;

Метод прерванного полового акта;

Стерилизацию.

ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

Миллионы здоровых женщин во всем мире видидють предпочтение гормональной контрацепции. Анализ возрастного состава показал, что молодые женщины в основном применяют оральные контрацептивы (ОК), а женщины более старшего возраста - другие методы контрацепции. После долгих лет поисков в 1937 году Курсрок пришел к выводу, что эстрон подавляет овуляцию и может использоваться для контроля за фертильностью. Лишь в 50-х годах были получены первые орально активные прогестагены (норестерон), химическая структура которых открыта Рассел Маркером. Природный гормон прогестерон обладает небольшой оральный противозачаточный эффект. Поэтому в 60-х годах были созданы комбинированные оральные контрацептивы, (КОК), в состав которых входили эстрогены и гестагены (прогестерон).

Первые комбинированные ОК включали в виде эстрогенов этинил-эстрадиол в больших дозах, в большинстве случаев отрицательно влиял на соматическое состояние женщин. Это были препараты первого поколения.

Основные исследования последних лет были направлены на снижение дозы эстрогенов. Сейчас во многих случаях используют ОК, содержащие не более 30 мкг эстрогена. Что касается прогестерона, то целью исследований является не только снижение дозы препарата, но и изменение его качества.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

Современные ОК делятся на две группы: комбинированные и чистые (мини-пили). Среди комбинированных различают: моно, - двух-, и трех-фазные .

Наиболее распространенными ОК, приведены в таблице 2.

Таблица 2. Оральные контрацептивы

КОМБИНИРОВАННЫЕ ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ (КОК)

Типы

-монофазные : 21 активная таблетка содержит одинаковое количество эстрогена и прогестерона Е / П;

-двухфазные : 21 таблетка содержит 2 разные комбинации Е / П (например, 10/11).

-трехфазные : 21 таблетки содержит 3 различные комбинации Е / П (например 6/5/10).

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ

Подавляют овуляцию;

Изменяют эндометрий, снижая вероятность имплантации;

Изменяют плотность цервикальной слизи, препятствуя проникновению - сперматозоидов.

Преимущества в применении.

І . Контрацептивные:

Высокая эффективность при регулярном приеме;

Метод не соединен с половым актом;

Мало побочных действий;

Метод удобен и легок в применении;

Пациентка может сама прекратить прием;

Срок применения низькодозних КОК (35 мкг эстрогенов) неограничен.

II. Неконтрацептивные

Способствуют уменьшению менструального кровотечения;

Ослабляют менструальные боли;

Способствуют регуляции менструального цикла;

Снижают риск возникновения рака эндометрия и яичников;

Снижают риск развития доброкачественных опухолей молочной железы и кист яичников;

Снижают риск возникновения эктопических беременностей.

Противопоказания к применению КОК:

Беременные женщины;

Кормления грудью;

Женщины, имеющие беспричинные кровотечения из половых путей (до выяснения причин кровотечений);

Женщины с заболеваниями печени в активной фазе;

Женщины, злоупотребляющие курением;

Женщины, имеющие инфаркт, инсульт или повышение АД в анамнезе (180/100 мм рт.ст.);

Женщины с осложненным течением сахарного диабета;

Женщины с раком молочной железы;

Женщины с мигренями, сопровождающееся неврологической симптоматикой.

Чистые оральные контрацептивы (прогестиновые)

К ним относится: норколут, дюфастон, утерогестан

Механизм действия:

Изменяют плотность слизи, препятствуя проникновению сперматозоидов;

Изменяют эндометрий препятствуя имплантации;

Замедляют движение сперматозоидов в фаллопиевых трубах;

Подавляют овуляцию.

Противопоказания к применению ЧОК

Беременные женщины;

Женщины, с беспричинными вагинальными кровотечениями;

Женщины, имевшие рак молочной железы в прошлом;

Женщины, принимающие протисудинни или противотуберкулезные препараты.

Показания к применению чистых оральных контрацептивов

Нерожавшие женщины;

Женщины, кормящие грудью и нуждаются в контрацепции;

Женщины, которые перенесли аборт;

Женщины, которые курят (независимо от возраста и количества сигарет курящих в день);

Женщины, у которых АД -180/100 ммрт.ст;

Женщины, у которых есть нарушения свертывающей системы крови;

Женщины, которым противопоказаны контрацептивы, содержащие эстрогены.

ИНЪЕКЦИОННЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ

В состав инъекционных контрацептивов входят прогестагены пролонгированного действия - депо-медоксипрогестерон ацетат (ДМПА) и комбинированные

Эстроген - прогестагенных инъекционные контрацептивы (ПИК). Продолжительность действия ПИК 2-3 месяца.

К ним относятся:

циклофем - 25 мг депо-медроксипрогестерон ацетата и 5 мг эстрадиол етионату, вводимые 1 раз в месяц внутримышечная "внутримышечно;

месигна - 50 мг норетидрон естанату и 5 мг эстрадиол валериату, - вводится 1 раз в месяц внутримышечная "внутримышечно.

депо-Провера - 150 депо-медроксипрогестерон ацетат (ДМПА) вводится каждые 3 месяца.

нористерат - 200 мг норэтиндрон еностат вводится каждые 2 месяца.

Показания к приему инъекционных контрацептивов:

Женщины, которые хотят иметь высокоэффективную защиту от нежелательных беременностей;

Матери, которые кормят грудью и нуждающихся контрацепции;

Женщины, после родов, которые не кормят;

Женщины, у которых в анамнезе была эктопическая беременность;

Курящие женщины;

Женщины, у которых АД более 180/110 мм.рт.ст., а также с нарушением свертывающей системы крови;

Женщины, принимающие противосудорожные или противотуберкулезные препараты;

Женщины, которым противопоказан прием эстрогенов.

ИМПЛАНТАТЫ

Имплантаты чистые прогестероновые контрацептивы в виде тонких гибких капсул, наполненных левоноргестроном, которые имплантируют женщине под кожу предплечья или передней брюшной стенки. К ним относят норплант. Преимущества перед другими контрацептивными препаратами:

Высокая эффективность;

Длительный срок использования (5 лет);

Быстрый возврат фертильности после выделения капсул;

Капсулы не содержат эстрогенов;

Возможное введение курения в сигареты независимо от количества;

Матери, которые кормят и которым нужна контрацепция;

Оказание помощи при выявлении побочных явлений и других проблем.

І. Аменорея - проверить на беременность: в случае наличия беременности или наличия дискомфорта, наличие аменореи - удалить капсулы.

ІІ Вагинальные - при сильном кровотечении назначать по 2 таблетки в течение 3-7 дней комбинированные оральные контрацептивы.

Частичное отхождения капсулы - удалить капсулу, вышла и проверить наличие всех остальных. Если участок раны инфицирован - удалить остальных капсул и ввести другой комплекс на другой руке.

ВНУТРИМАТОЧНЫЕ СРЕДСТВА (ВМС)

Типы ВМС:

Те, которые выделяют медь - Cooper т 380 А, Nova Т, Multiload 375;

Те, которые выделяют прогестерон - Progestasert, Levo Nova, Mirena.

Механизм действия:

Влияют на проницаемость сперматозоидов через полость матки (медные);

Влияют на репродуктивный процесс, пока яйцеклетка достигнет полости матки (медные);

Сгущают цервикальную слизь (прогестиновые);

Изменяют эндометрий (прогестиновые).

Показания к введения ВМС:

Женщины, многорожавших;

Женщины, кормящие грудью;

Женщины, которые часто делают аборты;

Женщины, имеющие варикозной болезни нижнему конечностей;

Женщины с тяжелой формой сахарного диабета;

Женщины с пороками сердца.

Вводить ВМС нужно:

С 1-го по 7-й день менструального цикла;

После родов (или сразу после родов в первые 48 часов, или через 4-6 недель после родов, или через 6 месяцев), в случае если женщина пользуется методом лактационной аменореи;

После аборта сразу или через 7 дней при отсутствии признаков инфекции органов малого таза.

Осложнения при пользовании ВМС:

Усиление менсруальних кровотечений и болей в первые несколько месяцев;

Спонтанная экспульсия ВМС;

Редко перфорация матки при введении ВМС (1 на 1000 случаев);

ВМС увеличивают риск внематочной беременности;

Повышается риск возникновения воспаления гениталий у женщин с последующим бесплодием;

БАРЬЕРНЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ И СПЕРМИЦИДЫ.

Барьерные методы контрацепции и спермициды - это предупреждение нежелательной беременности путем препятствия попаданию спермы в вагину или шейку матки химическим или механическим способом, или при сочетании того и другого.

К этим методам относят:

Мужской метод - презерватив;

Женский метод - диафрагма, шеечных колпачок, спермициды, пасты и гели, губки.

Несмотря на то, что в настоящее время существует ряд более эффективных современных методов контрацепции использование презервативов, является наиболее надежным средством, которое предупреждает передачи ВИЧ и возбудителей воспалительных процессов половых органов.

На протяжении многих веков мужчины использовали различные механические средства с целью предупреждения нежелательной беременности у женщин. Прототипом презерватива является описанный Фаллопия в 1554 году холщовый мешочек, пропитанный редкими медикаментозными растворами. Новый толчок в развитии данного метода позволило изобретение вулканизированной резины, что и повлекло массовое производство презервативов. При правильном использовании презервативов, их контрацептивный эффект достаточно высок, хотя контрацептивные неудачи составляют 12,5%.

Диафрагмы - это метод предупреждения беременности, который менее эффективен, чем использование презервативов, что связано с неправильным их введением. Современные фиафрагмы делают из резины и латекса.

Их различают по размеру, который определяется диаметром ободка в миллиметрах (50-95 мм).

Контрацептивное действие диафрагмы определяется барьерной действием, препятствует попаданию спермы в шейку матки, и частичной действием спермицида, находящийся в канале диафрагмы.

Шеечные колпачки предупреждают попадание спермы в матку и маточные трубы. Их изготавливают из латексной резины.

Недостатками метода является то, что его не могут использовать:

Женщины у которых есть инфекция мочевыводящих путей;

Женщины с опущением стенок влагалища;

Женщины с аномалиями гениталий.

Спермициды - это химические вещества, которые тормозят движение сперматозоидов во влагалище до того, как они успевают проникнуть в верхние отделы полового тракта. В состав современных спермицидов входят, как правило, два компонента: спермопошкоджуючи химические вещества и основа.

Спермицидные вещества - это поверхностно-активные препараты, разрушающие клеточные мембраны сперматозоидов; основой их является ноноксинол - 9, кроме того обладает бактерицидным и противовирусным действием.

Спермициды бывают в виде:

Аэрозолей (пена);

Паст;

Таблеток;

Вагинальных свечей;

Губок.

Таблица 3. Спермициды, которые выпускает фармацевтическая промышленность

Женщины, которые пользуются барьерной контрацепцией должны придерживаться следующих правил: спермициды нельзя оставлять в вагине чем на 24 часа, не разрешается применять их во время менструации. В некоторых случаях у женщин, имеющих склонность к аллергическим проявлениям, может возникнуть клиника синдрома токсического шока, а именно: внезапное повышение температуры, лихорадка, рвота, жидкий стул, сыпь на коже. Этот синдром возникает у тех женщин, использующих спермициды во время менструации. Лечение общепринятое, как при септическом шоке: антибактериальные препараты, дезинтоксикационная терапия.

МЕТОД ЛАКТАЦИОННОЙ АМЕНОРЕИ (МЛА).

Методом лактационной аменореи (МЛА) называют использование грудного вскармливания как метода предохранения от беременности. Он базируется на физиологическом эффекте, торможение овуляции сосанием ребенка груди матери.

Продолжительность ановуляции варьирует от 4 до 24 месяцев после родов, хотя у некоторых женщин овуляция восстанавливается на 2-м месяце после родов. Данные исследований показывают, что частота беременностей у женщин, кормящих значительно меньшая, чем женщин, прекративших вскармливания. Во время лактации возникает физиологическое бесплодие, что связано с уменьшением выделения гонадотропин-релизинг-гормона, который тормозит секрецию лютеогормону, необходимого для нормальной активности яичника. От продолжительности кормления зависит продукция пролактина, выделение которого увеличивается вследствие сосания груди новорожденным. Возникают пролактиновий рефлекс - нервные импульсы от навколососокових зон передаются блокаючому нерва затем в гипоталамус, гипофиз, откуда продуцируемый пролактин ведет к секреции молока и вызывает ановуляцию; рефлекс выделения молока - импульсы от околососковой зоны вызывают выделение окситоцина из задней доли гипофиза, сокращается молочная железа и выделяется молоко.

Основные положения при соблюдении метода лактацфйнои аменореи:

- исключительно грудное вскармливание;

- аменорея;

- после родов должно пройти не более 6 месяцев.

МЛА обеспечивает 98% защиту от беременности в первые 6 месяцев после родов.

ЕСТЕСТВЕННОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ (ППС)

По определению ВОЗ, метод контроля фертильности является способом планирования или предотвращения беременности с помощью определения фертильных дней менструального цикла. В 30 - годах нашего века было обнаружено, что фертильность достигает пика в середине менструального цикла, которое связано с созреванием и выходом яйцеклетки. Это открытие привело к созданию календарного или ритмического, метода Огино-Кнауса.

Чтобы установить фертильный и нефертильний периоды каждого менструального цикла необходимо знать время овуляции, а также период после овуляции, в течение которого яйцеклетка может быть оплодотворена. Продолжительность жизни яйцеклетки - от 12 до 24 часов. Для того, чтобы женщина забеременела, должно пройти несколько часов после овуляции. Как показывают исследования, может быть и вторая овуляция, результатом которой является многоплодная беременность (близнецы). В таком случае вторая овуляция проходит в течение 24 часов после первой.

Продолжительность жизни сперматозоидов различна и зависит от среды. В половых путях женщины выживания сперматозоидов зависит от наличия и качества слизистых выделений шейки матки, производимых секреторными клетками ее поверхности. Только выделенные сперматозоиды не способны оплодотворить яйцеклетку. Сначала они испытывают ряда изменений, которые включают в себя выделение ферментов из головки сперматозоида. Для этих изменений необходимо время и наличие ряда факторов, которые обеспечиваются слизистыми выделениями шейки матки.

В настоящее время естественным методом контрацепции пользуется около 5-8% пар. Контрацептивные "неудачи" (частота наступления беременности при регулярном использовании метода) составляют 20% случаев типичного применения метода.

Преимущества метода естественного планирования семьи:

- можно использовать как для предотвращения нежелательной беременности, так и для того чтобы наступила беременность;

- отсутствие системных побочных явлений;

- не требует денежных затрат;

- метод является оптимальным для пар, не желающих использовать другие методы планирования семьи по религиозным или другим соображениям.

В то же время супруги нужно проинформировать о вероятности забеременеть, даже при правильном и последовательном применении ППС.

МЕТОД ЕСТЕСТВЕННОГО ПЛАНИРОВАНИЯ СЕМЬИ

Существуют следующие методы контроля фертильности

- календарный (или ритмический);

- метод базальной температуры тела;

- метод цервикальной слизи;

- симптотермальный.

Календарный метод основан на расчете фертильных дней. При этом учитывается, что при 28-дневном менструальном цикле овуляция начинается на 14 день, жизнеспособность сперматозоидов в организме составляет приблизительно 8 дней а яйцеклетки после овуляции - 24 часа. Поскольку продолжительность первой фазы менструального цикла различна среди женщин, а также различные менструальные циклы одной и той же женщины, фертильные дни можно определить, вычислив 18 дней с короткого и 11 дней с длинного менструальных циклов.

Ритмичный, или календарный, метод контрацепции связан с частым наступлением беременности.

Метод базальной температуры основан на изменении температуры тела сразу после овуляции. Фертильным периодом считается период от начала менструального цикла, пока базальная температура будет повышенной в течение 3 дней подряд. Настоящее постовуляторного повышение температуры продолжается около 10 дней.

Метод цервикальной слизи. Характер шеечной слизи меняется на протяжении менструального цикла, а особенно в период овуляции. Это и помогает в определении фертильных дней женщины. Способ контроля цервикальной слизи в течение менструального цикла известен как метод Биллинга. данный метод включает характерные изменения цервикальной слизи в течение нормального менструального цикла.

Во время менструального цикла шейка матки выделяет различные типы слизи. На количество и консистенцию цервикальной слизи влияют эстрогены и прогестерон. В начале цикла, сразу после менструации, когда уровень эстрогенов низкий, цервикальной слизи мало, он густой и липкий. Эта слизь является эффективным барьером для проникновения сперматозоидов. Кроме того кислую среду влагалища разрушает сперматозоиды.

Повышенный уровень эстрогенов постепенно изменяет цервикальную слизь, которая становится более жидким и прозрачным. Эти редкие секреции называют фертильными. Количество слизи такого типа, вызванная увеличением содержания воды, растет за 24 часа до овуляции. В таком слизи сперматозоиды легче движутся в направлении от матки к маточным трубам. После овуляции под действием прогестерона цервикальная слизь формирует плотную и липкую пробку, которая препятствует движению сперматозоидов. Среда влагалища снова становится кислой, где сперматозоиды теряют свою подвижность и разрушаются.

Таким образом, фертильный период продолжается еще 4 дня после исчезновения значительных, светлых и эластичных слизистых выделений. Постовуляторного или поздняя инфертильна фаза цикла начинается на 4 день после максимальных выделений и продолжается до очередной менструации.

Симптотермальный метод . Симптотермальный метод означает контроль базальной температуры тела, изменений цервикальной слизи, календарный метод, а также другие физиологические показатели овуляции и чувствительность молочных желез, кровянистые выделения из влагалища, чувство тяжести в нижней части живота. Симптотермальный метод является комбинированным методом и требует точного выполнения всех тех методов, из которых он состоит.

Метод прерванного полового акта - это традиционный метод планирования семьи, который заключается в том, что мужчина полностью выводит пенис из влагалища женщины до того, как у него состоится эякуляция. Он может использоваться как страховочный к другим контрацептивных методов.